学术讨论—类风湿性关节炎A.ppt
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1、类风湿性关节炎(类风湿性关节炎(类风湿性关节炎(类风湿性关节炎(RARA)中国医科大学第一临床中国医科大学第一临床中国医科大学第一临床中国医科大学第一临床(ln chun)(ln chun)学学学学院院院院风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科 侯平侯平侯平侯平第一页,共四十页。类风湿性关节炎是一种累及周围关节类风湿性关节炎是一种累及周围关节类风湿性关节炎是一种累及周围关节类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改变是慢性本病的基本病理改变是慢
2、性本病的基本病理改变是慢性本病的基本病理改变是慢性(mn xng)(mn xng)滑膜炎。滑膜炎。滑膜炎。滑膜炎。类风湿性关节炎的特点是,小关节尤类风湿性关节炎的特点是,小关节尤类风湿性关节炎的特点是,小关节尤类风湿性关节炎的特点是,小关节尤其是手关节的对称性关节炎。其是手关节的对称性关节炎。其是手关节的对称性关节炎。其是手关节的对称性关节炎。第二页,共四十页。滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节腔组成。关节囊外层由致密的结缔组织腔组成。关节囊外层由致密的结缔组织腔组成。关节囊外层由致密的结缔组
3、织腔组成。关节囊外层由致密的结缔组织组成,内层为滑膜。组成,内层为滑膜。组成,内层为滑膜。组成,内层为滑膜。滑膜细胞滑膜细胞滑膜细胞滑膜细胞-A-A型滑膜细胞型滑膜细胞型滑膜细胞型滑膜细胞 滑膜滑膜滑膜滑膜 -B -B型滑膜细胞型滑膜细胞型滑膜细胞型滑膜细胞 滑膜下层滑膜下层滑膜下层滑膜下层 软骨软骨软骨软骨(rung)(rung)由少量的软骨由少量的软骨由少量的软骨由少量的软骨(rung)(rung)细胞和大量细胞和大量细胞和大量细胞和大量的基质组成的基质组成的基质组成的基质组成第三页,共四十页。病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)一、感染因子一、感染因子一、感染因子一、感染因子 感
4、染因子的某些感染因子的某些感染因子的某些感染因子的某些(mu xi)(mu xi)成分与人体自身抗原通成分与人体自身抗原通成分与人体自身抗原通成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。二、遗传倾向二、遗传倾向二、遗传倾向二、遗传倾向 目前认为目前认为目前认为目前认为RARA的遗传基础与的遗传基础与的遗传基础与的遗传基础与H LA-DR4H LA-DR4相关。相关。相关。相关。因为感染因子的致病抗原与因为感染因子的致病抗原与因为感染因子的致病抗原与因为感染因子的致病抗
5、原与H LA-DR4H LA-DR4某些亚型某些亚型某些亚型某些亚型的的的的B B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同,即有链第三高变区的氨基酸排列顺序相同,即有链第三高变区的氨基酸排列顺序相同,即有链第三高变区的氨基酸排列顺序相同,即有共同表位(共同抗原决定簇)类风湿关节炎是免共同表位(共同抗原决定簇)类风湿关节炎是免共同表位(共同抗原决定簇)类风湿关节炎是免共同表位(共同抗原决定簇)类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。疫介导的炎症反应。疫介导的炎症反应。疫介导的炎症反应。第四页,共四十页。发病发病发病发病(f bng)(f bng)机制机制机制机制 TcellBcell TcellBcell浆浆
6、浆浆cellcell免疫球蛋白、类风湿因子免疫球蛋白、类风湿因子免疫球蛋白、类风湿因子免疫球蛋白、类风湿因子 血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮cellcell前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素滑膜炎症滑膜炎症滑膜炎症滑膜炎症 IL-1 A IL-1 A、B B型滑膜型滑膜型滑膜型滑膜cellcell胶原酶胶原酶胶原酶胶原酶软骨破坏软骨破坏软骨破坏软骨破坏 坏骨坏骨坏骨坏骨cellcell骨吸收骨吸收骨吸收骨吸收骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨破坏骨破坏骨破坏骨破坏 肝脏肝脏肝脏肝脏合成急性期蛋白合成急性期蛋白合成急性期蛋白合成急性期蛋白(dnbi)(dnbi)CRPCRP增高增高增高增高第五页
7、,共四十页。病理病理病理病理(bngl)(bngl)1212 RA RA的基本病理改变是慢性滑膜炎的基本病理改变是慢性滑膜炎的基本病理改变是慢性滑膜炎的基本病理改变是慢性滑膜炎 一、滑膜炎一、滑膜炎一、滑膜炎一、滑膜炎 1.1.滑膜细胞层增生滑膜细胞层增生滑膜细胞层增生滑膜细胞层增生(zngshng)(zngshng)2.2.滑膜下层炎症细胞浸润滑膜下层炎症细胞浸润滑膜下层炎症细胞浸润滑膜下层炎症细胞浸润 3.3.微血管增生微血管增生微血管增生微血管增生 4.4.滑膜增厚形成绒毛状突起滑膜增厚形成绒毛状突起滑膜增厚形成绒毛状突起滑膜增厚形成绒毛状突起第六页,共四十页。类风湿结节类风湿结节类风湿
8、结节类风湿结节(ji ji)(ji ji)二、类风湿结节二、类风湿结节二、类风湿结节二、类风湿结节 类风湿结节镜下分为三层:类风湿结节镜下分为三层:类风湿结节镜下分为三层:类风湿结节镜下分为三层:1.1.中心坏死区中心坏死区中心坏死区中心坏死区 纤维素样坏死组织纤维素样坏死组织纤维素样坏死组织纤维素样坏死组织 2.2.细胞层细胞层细胞层细胞层 上皮样细胞在中心坏死上皮样细胞在中心坏死上皮样细胞在中心坏死上皮样细胞在中心坏死 区外侧,呈环形状排列区外侧,呈环形状排列区外侧,呈环形状排列区外侧,呈环形状排列(pili)(pili)3.3.包膜包膜包膜包膜 由结缔组织构成,包绕细由结缔组织构成,包绕
9、细由结缔组织构成,包绕细由结缔组织构成,包绕细 胞层,形成结节。胞层,形成结节。胞层,形成结节。胞层,形成结节。三、血管炎:累及中小动(静)脉三、血管炎:累及中小动(静)脉三、血管炎:累及中小动(静)脉三、血管炎:累及中小动(静)脉第七页,共四十页。临床表现临床表现临床表现临床表现患病率为患病率为患病率为患病率为0.320.36%0.320.36%女性多发,女男之比为女性多发,女男之比为女性多发,女男之比为女性多发,女男之比为3 3:1 1高发年龄为高发年龄为高发年龄为高发年龄为30503050岁岁岁岁起病缓慢起病缓慢起病缓慢起病缓慢(hunmn)(hunmn)而隐袭而隐袭而隐袭而隐袭前躯症状
10、有低热、乏力、体重减轻前躯症状有低热、乏力、体重减轻前躯症状有低热、乏力、体重减轻前躯症状有低热、乏力、体重减轻第八页,共四十页。关节关节关节关节(gunji)(gunji)表现表现表现表现一一一一.关节表现关节表现关节表现关节表现(一)晨僵:病变的关节在清晨时出现的(一)晨僵:病变的关节在清晨时出现的(一)晨僵:病变的关节在清晨时出现的(一)晨僵:病变的关节在清晨时出现的僵硬感僵硬感僵硬感僵硬感 1.1.见与见与见与见与95%95%的的的的RARA患者患者患者患者 2.2.晨僵持续时间较长,常大于晨僵持续时间较长,常大于晨僵持续时间较长,常大于晨僵持续时间较长,常大于6060分钟分钟分钟分钟
11、 3.3.晨僵持续晨僵持续晨僵持续晨僵持续(chx)(chx)的时间与关节炎症程度的时间与关节炎症程度的时间与关节炎症程度的时间与关节炎症程度正正正正 相关相关相关相关 4.4.晨僵是本病活动期指标之一晨僵是本病活动期指标之一晨僵是本病活动期指标之一晨僵是本病活动期指标之一第九页,共四十页。关节痛与压痛关节痛与压痛关节痛与压痛关节痛与压痛(ytng)(ytng)(二)(二)(二)(二).关节痛与压痛关节痛与压痛关节痛与压痛关节痛与压痛 受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。
12、起疼痛。起疼痛。起疼痛。1.1.部位部位部位部位(bwi)(bwi)常见部位常见部位常见部位常见部位(bwi)(bwi)为腕,掌指为腕,掌指为腕,掌指为腕,掌指 、近、近、近、近 端指间关节端指间关节端指间关节端指间关节.其次为为膝、踝其次为为膝、踝其次为为膝、踝其次为为膝、踝 、肘、肘、肘、肘 等关节等关节等关节等关节 2.2.性质性质性质性质 钝痛,持续性。钝痛,持续性。钝痛,持续性。钝痛,持续性。3.3.远端指间关节很少受累远端指间关节很少受累远端指间关节很少受累远端指间关节很少受累 4.4.疼痛的关节常伴有压痛疼痛的关节常伴有压痛疼痛的关节常伴有压痛疼痛的关节常伴有压痛第十页,共四十页
13、。关节关节关节关节(gunji)(gunji)肿肿肿肿(三)关节肿(三)关节肿(三)关节肿(三)关节肿 由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致的滑膜所致的滑膜所致的滑膜所致(su zh)(su zh)1.1.近端指间关节梭形肿胀近端指间关节梭形肿胀近端指间关节梭形肿胀近端指间关节梭形肿胀 2.2.尺骨茎突肿胀尺骨茎突肿胀尺骨茎突肿胀尺骨茎突肿胀 3.3.腕关节肿胀,可以是最早出现的腕关节肿胀,可以是最早出现的腕关节肿胀,可以是最早出现的腕关节肿胀,可以是最早出现的 体征体征体征体
14、征 4.4.肿胀的关节多呈对称性肿胀的关节多呈对称性肿胀的关节多呈对称性肿胀的关节多呈对称性第十一页,共四十页。关节关节关节关节(gunji)(gunji)畸形畸形畸形畸形(四)关节畸形(四)关节畸形(四)关节畸形(四)关节畸形 由关节的半脱位由关节的半脱位由关节的半脱位由关节的半脱位(tu wi)(tu wi)及关节周围的肌及关节周围的肌及关节周围的肌及关节周围的肌腱、韧带受损所致腱、韧带受损所致腱、韧带受损所致腱、韧带受损所致 1.1.尺侧偏斜尺侧偏斜尺侧偏斜尺侧偏斜 2.2.天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形 3.3.屈曲畸形(纽扣样畸形)屈曲畸形(纽扣样畸形)屈曲畸形(纽
15、扣样畸形)屈曲畸形(纽扣样畸形)4.4.拇指(拇趾)拇指(拇趾)拇指(拇趾)拇指(拇趾)“翘指(趾)畸形翘指(趾)畸形翘指(趾)畸形翘指(趾)畸形”第十二页,共四十页。特殊关节特殊关节特殊关节特殊关节(gunji)(gunji)受累的表现受累的表现受累的表现受累的表现(五)(五)(五)(五)特殊特殊特殊特殊(tsh)(tsh)关节受累的表现关节受累的表现关节受累的表现关节受累的表现 1.1.颞颌关节颞颌关节颞颌关节颞颌关节 2.2.肩、髋关节肩、髋关节肩、髋关节肩、髋关节(六)关节功能障碍(六)关节功能障碍(六)关节功能障碍(六)关节功能障碍 关节肿痛及结构破坏均可导致关节关节肿痛及结构破坏均
16、可导致关节关节肿痛及结构破坏均可导致关节关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍 类风湿关节炎的特点:主要累及小类风湿关节炎的特点:主要累及小类风湿关节炎的特点:主要累及小类风湿关节炎的特点:主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。关节尤其是手关节的对称性多关节炎。关节尤其是手关节的对称性多关节炎。关节尤其是手关节的对称性多关节炎。第十三页,共四十页。关节关节关节关节(gunji)(gunji)外表现外表现外表现外表现二、关节外表现二、关节外表现二、关节外表现二、关节外表现(一)类风湿结节(一)类风湿结节(一)类风湿结节(一)类风湿结节 1.1.最常见易受摩擦最常见易
17、受摩擦最常见易受摩擦最常见易受摩擦(mc)(mc)的部分,如肘鹰的部分,如肘鹰的部分,如肘鹰的部分,如肘鹰 嘴突附近嘴突附近嘴突附近嘴突附近 2.2.直径大小不等直径大小不等直径大小不等直径大小不等.数毫米到数厘数毫米到数厘数毫米到数厘数毫米到数厘 3.3.质地较硬质地较硬质地较硬质地较硬.无压痛无压痛无压痛无压痛 4.4.类风湿结节的存在类风湿结节的存在类风湿结节的存在类风湿结节的存在.提示本病的活提示本病的活提示本病的活提示本病的活动。动。动。动。第十四页,共四十页。类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎 (二)类风湿血管炎(二)类风湿血管炎(二)类风湿血管炎(二)类风湿血管炎
18、主要累及中小动(静)脉。管壁有淋巴细主要累及中小动(静)脉。管壁有淋巴细主要累及中小动(静)脉。管壁有淋巴细主要累及中小动(静)脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着胞浸润纤维素沉着胞浸润纤维素沉着胞浸润纤维素沉着(chnzhu)(chnzhu),内膜增生而导致血,内膜增生而导致血,内膜增生而导致血,内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞管腔狭窄堵塞管腔狭窄堵塞管腔狭窄堵塞 1.1.雷诺现象雷诺现象雷诺现象雷诺现象 2.2.甲床下点状出血甲床下点状出血甲床下点状出血甲床下点状出血 3.3.指端皮疹指端皮疹指端皮疹指端皮疹 4.4.巩膜炎巩膜炎巩膜炎巩膜炎 5.5.下肢溃病下肢溃病下肢溃病下肢溃病第十五页,共四
19、十页。肺受累肺受累肺受累肺受累(shu li)(shu li)(三)肺受累(三)肺受累(三)肺受累(三)肺受累 1.1.肺间质纤维化,最常见肺间质纤维化,最常见肺间质纤维化,最常见肺间质纤维化,最常见 2.2.胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎 3.3.肺渐进性坏死性结节肺渐进性坏死性结节肺渐进性坏死性结节肺渐进性坏死性结节 4.4.类风湿尘肺类风湿尘肺类风湿尘肺类风湿尘肺(chnfi)(chnfi)(Caplan syndromeCaplan syndrome),),),),患有患有患有患有RARA的煤矿工人出现的肺部阴的煤矿工人出现的肺部阴的煤矿工人出现的肺部阴的煤矿工人出现的肺部阴 影。也可见于纺
20、织女工等易出现影。也可见于纺织女工等易出现影。也可见于纺织女工等易出现影。也可见于纺织女工等易出现 尘肺等行业的工人。尘肺等行业的工人。尘肺等行业的工人。尘肺等行业的工人。第十六页,共四十页。神经系统神经系统神经系统神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)(四)神经系统(四)神经系统(四)神经系统(四)神经系统 腕管综合征:腕关节受累时,腕腕管综合征:腕关节受累时,腕腕管综合征:腕关节受累时,腕腕管综合征:腕关节受累时,腕横韧带肿胀压迫了正中神经,出现横韧带肿胀压迫了正中神经,出现横韧带肿胀压迫了正中神经,出现横韧带肿胀压迫了正中神经,出现手橈侧的三个半手指的麻木手橈侧的三个半
21、手指的麻木手橈侧的三个半手指的麻木手橈侧的三个半手指的麻木(mm)(mm)和疼和疼和疼和疼痛。轻叩腕正中部位时,引起上述痛。轻叩腕正中部位时,引起上述痛。轻叩腕正中部位时,引起上述痛。轻叩腕正中部位时,引起上述症状,称为症状,称为症状,称为症状,称为TinelTinel(丁尼尔)征。(丁尼尔)征。(丁尼尔)征。(丁尼尔)征。第十七页,共四十页。血液血液血液血液(xuy)(xuy)系统系统系统系统(五)血液系统(五)血液系统(五)血液系统(五)血液系统 Felfy Felfy(费尔蒂)综合征:约(费尔蒂)综合征:约(费尔蒂)综合征:约(费尔蒂)综合征:约1%1%的的的的RARA患者,出现脾大(有
22、时患者,出现脾大(有时患者,出现脾大(有时患者,出现脾大(有时(yush)(yush)呈巨脾)呈巨脾)呈巨脾)呈巨脾)和中性粒细胞减少时称和中性粒细胞减少时称和中性粒细胞减少时称和中性粒细胞减少时称FelfyFelfy综合征,综合征,综合征,综合征,可伴有血小板减少。可伴有血小板减少。可伴有血小板减少。可伴有血小板减少。第十八页,共四十页。(六)干燥综合征(六)干燥综合征(六)干燥综合征(六)干燥综合征 RA RA患者约患者约患者约患者约3040%3040%出现干燥综合征,为继出现干燥综合征,为继出现干燥综合征,为继出现干燥综合征,为继发性干燥综合征,是外分泌腺(泪腺,腮腺,发性干燥综合征,是
23、外分泌腺(泪腺,腮腺,发性干燥综合征,是外分泌腺(泪腺,腮腺,发性干燥综合征,是外分泌腺(泪腺,腮腺,舌下腺、颌下腺)炎症。表现有口干,眼干,舌下腺、颌下腺)炎症。表现有口干,眼干,舌下腺、颌下腺)炎症。表现有口干,眼干,舌下腺、颌下腺)炎症。表现有口干,眼干,可有腮腺肿大。可有腮腺肿大。可有腮腺肿大。可有腮腺肿大。经眼科及口腔科相关检查,确诊为干燥性角经眼科及口腔科相关检查,确诊为干燥性角经眼科及口腔科相关检查,确诊为干燥性角经眼科及口腔科相关检查,确诊为干燥性角结膜炎和口干燥征。结膜炎和口干燥征。结膜炎和口干燥征。结膜炎和口干燥征。最后经唇粘膜活检最后经唇粘膜活检最后经唇粘膜活检最后经唇粘
24、膜活检(hu jin)(hu jin)、唾液腺、唾液腺、唾液腺、唾液腺ECTECT及抗及抗及抗及抗SSASSA和抗和抗和抗和抗SSBSSB抗体等检查,诊断为干燥综合征。抗体等检查,诊断为干燥综合征。抗体等检查,诊断为干燥综合征。抗体等检查,诊断为干燥综合征。第十九页,共四十页。其他其他其他其他(qt)(qt)脏器受累脏器受累脏器受累脏器受累(七)其他脏器受累(七)其他脏器受累(七)其他脏器受累(七)其他脏器受累 如心脏血管炎可引起如心脏血管炎可引起如心脏血管炎可引起如心脏血管炎可引起(ynq)(ynq)冠心病,冠心病,冠心病,冠心病,肾脏受累少见。若出现蛋白尿、管肾脏受累少见。若出现蛋白尿、管
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