热性惊厥诊疗指南.doc

第五节　热性惊厥
【ＩCＤ－1０编码】　Ｒ　56、0
【定义】
为小儿时期最常见得惊厥原因,主要见于婴幼儿时期（3个月至6岁)。惊厥大多在发热性疾病初期,７0％得热性惊厥发病与上呼吸道感染有关，少数伴发于中耳炎、胃肠道感染或出疹性疾病初期.惊厥多于发热24小时内、体温骤然上升时发生。
【病因】
高热引起惊厥得机制可能与下面3个因素有关：
1、发热使中枢神经系统处于过度兴奋状态,使脑细胞对内外环境得各种刺激得敏感度增高。
2、发热可使神经元代谢率增高，耗氧量增高，糖代谢增高,使脑细胞功能紊乱，导致异常放电,引起惊厥。
3、发热惊厥有特异性遗传倾向,为单一基因得常染色体显性遗传，子代为杂合子,可遗传。
【诊断要点】
1、　症状与体征：
热性惊厥分为单纯型热性惊厥与复杂型热性惊厥。
(１）单纯型热性惊厥：约占热性惊厥８０％.①初次发作在6个月至3岁之间，末次发作多数不超过4岁；②大多数惊厥发生在3８．5℃以上、在高热24小时内；③同一热程中仅发作1次；④惊厥发作形式主要为全身性发作;⑤发作每次持续数十秒至数分钟，很少超过10分钟;⑥发作后意识较快恢复，发作后无神经系统阳性体征;⑦惊厥发作1０天后脑电图无异常。⑧总发作次数不超过5次。
(2)复杂型热性惊厥：约占热性惊厥20%。①可见于任何年龄；②３8℃以下也可发作;③同一热程中可发作2次或以上；④惊厥发作较长，可达１5分钟以上；⑤发作形式可为全身性，也可为局限性；⑥发作后神经系统可遗留不同程度异常体征；⑦总发作次数大于5次。
（3）简单型热性惊厥与复杂型热性惊厥明确诊断前，需排除颅内感染与其她导致惊厥得器质性或代谢性异常;既往若有热性惊厥史更支持本病诊断。
2、辅助检查
（1)常规检查 血常规、大便常规、尿液分析,快速Ｃ反应蛋白（CRP)、心电图、胸片等
(2）临床需排除电解质紊乱、代谢紊乱，可行血气分析、血电解质、血生化、血糖、血氨、血乳酸、微量元素、遗传代谢病筛查（尿有机酸分析、血氨基酸分析、酰基肉碱等）检查。　 　
（３）疑似颅内感染者应作脑脊液、病原学、脑电图、头颅CT或ＭRI、经颅多普勒等方面检查. 　　
（４)脑电图 抽搐后及发热与抽搐停止10天后分别作脑电图检查，以对比协判预后。
【鉴别诊断】
(１)中枢神经系统急性感染 热性惊厥一般发生在发热得早期，而中枢神经系统感染患儿多于疾病极期出现惊厥,此外，在单次发热期间惊厥一般仅发作一次；而中枢神经系统感染发生惊厥者,惊厥常反复发作，并常伴有淡漠、嗜睡等意识改变。脑脊液检查及颅压测定对鉴别诊断有很大帮助.
（２）急性传染病初期 急性传染病初期,如中毒性细菌性痢疾,常在疾病初期发生惊厥,但中毒性细菌性痢疾患儿常有循环衰竭与意识障碍等全身中毒症状,惊厥也较严重,可反复发作.及时取粪便化验可鉴别。
(３)全身代谢紊乱引起得惊厥 代谢紊乱，如：低血钠、低血钙、低血镁、低血糖等也就是引起婴儿惊厥得常见原因,相应检查可鉴别。先天性代谢异常也常在婴儿期开始有惊厥发作。某些药物及重金属等中毒也就是小儿惊厥得常见原因。
【治疗】
1、一般治疗
（１)护理：有发作预兆得病人，将病人移至床上,如来不及可顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体得伤害。将缠有纱布得压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头.使病人平卧,松开衣领,头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳及窒息。养成良好得生活习惯，保证充足睡眠，避免过度劳累。锻炼身体，提高健康水平,预防上呼吸道感染等疾病。清除慢性感染病灶,尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病,这对降低高热惊厥得复发率有重要作用。
（２）营养管理：由护士对患者得营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3,有营养不良得风险,需在24h内通知营养科会诊,根据会诊意见采取得营养风险防治措施;总分<3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。
(3）疼痛管理:由护士对患者得发热伴头痛等疼痛情况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》与《疼痛评估及处理记录单》中。评估结果应及时报告医生，疼痛评分在4分以上得，应在1h内报告医生，医生查瞧病人后,联系麻醉医生会诊.未进行药物治疗及物理治疗得病人，如疼痛评分为0分,每7２h评估一次并记录；疼痛评分1—3分，每2４h评估一次并记录；疼痛评分4－6分,至少每8小时评估一次并记录;疼痛评分≥6分,至少每１小时再评估并记录。对有疼痛主诉得患者随时评估。
（4)心理治疗：甚为重要，鼓励患儿参加正常活动与上学,以增强她们得自信心。
2、药物治疗:
(1)安定 就是首选药物.剂量每次0、25mg －　0、5mg/kg,注射速度〈1mg/ｍｉn.根据病情2０min后可重复应用1次,24h可重复应用2-4次. 　
（2）苯巴比妥 其钠盐每次5-１0m/ｋｇ,肌注,为使苯巴比妥迅速达到有效浓度,应采取负荷量治疗，负荷量按15-２0mg/(ｋｇ、ｄ）计算，分2次肌注,2次间隔2—４h，2４ｈ后给维持量.
（3）１０％水合氯醛 每次0、５ｍL/kg加等量生理盐水灌肠。
如首次用药无效，可依据患儿抽搐发作情况,上述3种抗惊厥药物循环使用，构成镇静环,但需密切观察患儿生命体征。
3、病因治疗
（1）治疗感染.
（２)控制原发病。
４、对症支持治疗
退热药物降温，物理降温。纠正缺氧、低血糖等，抽搐时间长时需防治脑水肿：以20％甘露醇5mＬ/ｋg或肾上腺皮质激素，静推(我院临床较少使用,斟酌!).
5、预防
（1）积极控制体温，体温达38℃，服用退热药,可两种退热药间隔4小时交替使用。
（２）再发热时可口服安定每次0、３—0、5mｇ/kg,若仍发热再用同样剂量;或口服苯巴比妥，初次６mg／kg,以后３mg/kg，1次/6-８h维持至热退。 　
(3)复杂型热性惊厥需考虑长期服药得问题，选用药物有丙戊酸类或苯巴比妥等.疗程1-３年或服至4-6岁。其服药指征：　①高热惊厥反复发作,2年达5次以上者；②热性惊厥持续状态以后;③热性惊厥转变为无热惊厥，如果证实为癫痈,则要按癫痫病进行正规治疗；④热性惊厥发作后２周，脑电图有特异性癫痫波形；⑤预防治疗要掌握用药时机，每次热程中或热程前及早投药,并注意药物得毒副作用。
【并发症及处理】
1、并发惊厥持续状态处理同癫痫持续状态.
【分级及诊治指引】表1
分级
责任医生
惊厥
生命体征（血压、呼吸、心率、体温）
意识水平①
Ⅰ级
专科三线医生+ICU
频繁，不能控制
不稳定,需生命支持
昏迷
Ⅱ级
专科三线医生
（副主任或主任医师）
惊厥频繁但可控制
不稳定，潜在呼吸衰竭
昏迷
Ⅲ级
二线医生
(主治或副主任医师）
反复惊厥可控制
稳定
下降
Ⅳ级
一线医生
（住院或主治医生）
惊厥少可控制
稳定
无下降
【入院标准】
1、惊厥发作超过２次以上、惊厥缓解后仍存在意识障碍或精神状况异常者。
2、出现惊厥持续状态，需住院进一步检查治疗。
【特殊危重指征】
1、发热不退，反复惊厥持续3０分钟,已使用常规镇静止惊药不能控制惊厥发作。
2、出现呼吸衰竭，意识水平下降。
【会诊标准】
1、出现持续惊厥，呼吸衰竭,需要生命支持请ＰICＵ会诊。
２、原发疾病较重请相应专科会诊。
【谈话要点】
1、热性惊厥又称为高热惊厥。为小儿时期最常见得惊厥原因，主要见于婴幼儿时期（3个月至６岁).惊厥多于发热24小时内、体温骤然上升时发生。以单纯型最多见,预后良好.部分热性惊厥可能发展为癫痫或因反复严重发作导致惊厥性脑损伤。
2、入院检查主要有血、大小便常规检查，血液生化检查、细菌或病毒学检查、均就是必须要进行得检查,脑脊液检查主要就是与脑膜炎、脑炎或其她颅内疾病鉴别,以免误诊.脑电图就是与癫痫进行鉴别得重要检查方法.若疑为颅内病变常需做得就是做颅脑影像检查，如：头颅CＴ或者头颅核磁共振。如怀疑遗传代谢病，还需结合具体表现选择相应遗传代谢病检查。
3、热性惊厥通过大部分惊厥发生在38。5℃以上、在高热2４小时内，发作每次持续数十秒至数分钟，很少超过10分钟,发作停止后意识较快恢复，发作后无神经系统阳性体征等表现。
4、治疗主要就是控制惊厥，治疗引起发热得原发病,对于复杂型得热性惊厥可酌情采取预防治疗，必要时使用抗癫痫药物如:丙戊酸钠、苯巴比妥等。
5、若并发持续状态导致起生命体征不稳定，则需高级生命支持，将会请PICＵ会诊，转入PＩCU继续治疗。
6、本病临床以单纯型最多见，预后良好。4０%得患儿在以后得发热性疾病时可有再次发作，但大多于3岁后发作减少,６岁后不再发作。复杂型6岁后仍可能继续发作,伴发热或无热发作,易发展为癫痫或因反复严重发作导致惊厥性脑损伤。
7、　此次入院得预计费用。
【出院标准】
1、已确诊热性惊厥，惊厥己停止.
2、体温低于37.5℃，引起发热得原发病好转。
【出院指导】
1、 复查时机与内容
（1）出院１－2周回神经科门诊复诊。
（2）热退１０天后（与2辅助检查(4）脑电图相呼应）行脑电图检查。
（３)服抗癫痫药物预防惊厥者，需定期回神经科门诊复查血清药物浓度、肝功能、血常规等，或根据癫痫药物种类及要求复查。
2、 复查时间与地点　神经专科门诊,周一～周日均可复查。
3、 出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗:
(1)再次发热抽搐;
（2)频繁抽搐或出现惊厥持续状态；
(3）出现药物不良反应。
紧急医疗咨询电话：813３0671　可提供紧急医疗咨询与指导。
4、健康宣教
(1）有发作预兆得病人,将病人扶至床上，来不及就顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤,迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体得伤害。
(２)将缠有纱布得压舌板放在病人上、下磨牙之间,以免咬伤舌头.
（3)使病人平卧,松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳及窒息.
（４)养成良好得生活习惯，保证充足睡眠,避免过度劳累.
（5)注意锻炼身体,提高健康水平，预防上呼吸道感染等疾病。
（６)清除慢性感染病灶,尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病，这对降低高热惊厥得复发率有重要意义.
【门急诊标准流程】
问诊内容:
惊厥发作持续时间、次数
意识水平、有无发热及程度
门诊护理初评估2
生命体征、疼痛、营养、康复、心理
客服中心办理诊疗卡与挂号

分诊护士服务站分诊

Ⅰ级Ⅱ级

Ⅲ级Ⅳ级

级

神经专科门诊

绿色通道
专 科 评 估

绿色通道
Ⅰ级
Ⅱ级

Ⅲ级
Ⅳ级

入院

急诊
优先

门诊

　 　 　 疗效欠佳
① 惊厥发作>2次,急诊观察;
② 惊厥反复发作:安定、鲁米那控制;
③ 维持内环境稳定等对症、支持治疗。
生命支持治疗

请神经专科会诊

【住院标准流程】
入院处办理入院手续

请相关科室会诊
通知医生处理
住院护理初评估4
生命体征、疼痛、营养、康复、心理

存在风险

护理再评估

临床表现:①发热;②抽搐;③病史询问

入临床路径,进行专科评估3
专科

鉴别诊断:
①颅内感染;
②急性传染病初期;
③全身代谢紊乱引起得惊厥晕厥;
④低血糖症。
实验室检查:血常规;大小便常规,CRP、血气+电解质;血生化;病原学;视频脑电图;神经影像学;神经心理评估;遗传代谢病筛查;脑脊液检查

诊断明确

Ⅳ级

Ⅲ级

Ⅱ级

Ⅰ级

责任医生

专科三线医生+ICU
一线医生
(住院或主治医生)
二线医生
(主治或副主任医师)
专科三线医生(副主任或主任医师)

疗效 欠佳
治疗目得就是控制惊厥发作,改善病人生活质量
转入PICU生命支持

　好转
地西泮
苯巴比妥
水合氯醛
硝基安定

一般治疗:护理;营养、疼痛管理;其她

药物治疗
病因治疗:抗感染,控制原发病

延期出院
医生:通知出院;完成出院小结;开具诊断证明;健康宣教;预约复诊日期

好转

预出院,出院医嘱
达到出院标准

护理:健康宣教;出院带药得用药指导;出院后护理指导;复印相关资料;交通工具协助

　 　　 　 　　 　 　　 　　 　　 　 （林海生 杨思达　麦坚凝）