学术讨论—糖尿病神经病变.ppt
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1、 糖尿病神经病变 Diabetic neuropathy(DN)n n糖尿病神经病变(糖尿病神经病变(DN)是最常见的糖尿病)是最常见的糖尿病慢性并发症之一,严重影响患者生存质量慢性并发症之一,严重影响患者生存质量(zhling)(zhling)及寿命。及寿命。第一页,共五十七页。1糖尿病神经病变糖尿病神经病变局部(jb)神经病变弥漫性多神经病变自主(zzh)神经病变累及机体多部位(bwi):近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等 糖尿病神经病变的危害性糖尿病神经病变的危害性 致残致残/致亡致亡严重隐忧致残残:严重影响糖尿病患者生活质量死亡亡:严重危及糖尿病患者生存第二页,
2、共五十七页。2糖尿病神经病变糖尿病神经病变从以下几个从以下几个(j(j )方面讨论:方面讨论:n n分类分类n n发病机理发病机理n n临床表现临床表现n n诊断诊断n n防治防治第三页,共五十七页。3糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类(fn li)(fn li)n n分类方法目前应用最广泛的是分类方法目前应用最广泛的是Thomas最早提出最早提出(t ch)(t ch)的。(见下的。(见下页)页)n最常见的是周围神经病变最常见的是周围神经病变(慢性慢性感觉运动性神经病感觉运动性神经病)和自主神经和自主神经病变;病变;第四页,共五十七页。4糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类(fn li)(
3、fn li)第五页,共五十七页。5周围神经周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变DPNn n最常见的类型,超过半数的患者可能有症状最常见的类型,超过半数的患者可能有症状(zhngzhung)(zhngzhung),多为,多为n n肢端感觉异常(麻木,感觉迟钝,针刺感,灼热肢端感觉异常(麻木,感觉迟钝,针刺感,灼热肢端感觉异常(麻木,感觉迟钝,针刺感,灼热肢端感觉异常(麻木,感觉迟钝,针刺感,灼热等);等);等);等);n n 典型的神经性疼痛常在夜间加重,症状常出现在典型的神经性疼痛常在夜间加重,症状常出现在典型的神经性疼痛常在夜间加重,症状常出现在典型的神经性疼
4、痛常在夜间加重,症状常出现在足部和下肢,可累及手部,呈手套或袜子状分布;足部和下肢,可累及手部,呈手套或袜子状分布;足部和下肢,可累及手部,呈手套或袜子状分布;足部和下肢,可累及手部,呈手套或袜子状分布;n n触觉和温度觉减弱触觉和温度觉减弱触觉和温度觉减弱触觉和温度觉减弱-皮肤溃疡,神经营养不良,皮肤溃疡,神经营养不良,皮肤溃疡,神经营养不良,皮肤溃疡,神经营养不良,血液供应不足,溃疡不愈合,继发感染血液供应不足,溃疡不愈合,继发感染血液供应不足,溃疡不愈合,继发感染血液供应不足,溃疡不愈合,继发感染-糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病足足足足-截肢。后期运动神经受累,肌张力减弱,截肢。后期运动神经受
5、累,肌张力减弱,截肢。后期运动神经受累,肌张力减弱,截肢。后期运动神经受累,肌张力减弱,肌肉萎缩和瘫痪。肌肉萎缩和瘫痪。肌肉萎缩和瘫痪。肌肉萎缩和瘫痪。第六页,共五十七页。6自主神经自主神经(z zh(z zh shn jn shn jn)病变病变 影响多系统功能,心血管系统、消化系统、泌尿影响多系统功能,心血管系统、消化系统、泌尿影响多系统功能,心血管系统、消化系统、泌尿影响多系统功能,心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、排汗系统、代谢系统。生殖系统、排汗系统、代谢系统。生殖系统、排汗系统、代谢系统。生殖系统、排汗系统、代谢系统。n n持续性心动过速,直立性低血压(立、卧位收缩持续性心动过速
6、,直立性低血压(立、卧位收缩持续性心动过速,直立性低血压(立、卧位收缩持续性心动过速,直立性低血压(立、卧位收缩压相差压相差压相差压相差30mmHg30mmHg););););n n胃肠功能失调(胃排空延迟,腹泻,便秘胃肠功能失调(胃排空延迟,腹泻,便秘胃肠功能失调(胃排空延迟,腹泻,便秘胃肠功能失调(胃排空延迟,腹泻,便秘(bin m)(bin m)););););n n交感神经功能紊乱,排汗异常(无汗,少汗,交感神经功能紊乱,排汗异常(无汗,少汗,交感神经功能紊乱,排汗异常(无汗,少汗,交感神经功能紊乱,排汗异常(无汗,少汗,多汗);多汗);多汗);多汗);n n尿失禁和尿潴留,容易合并尿
7、路感染;尿失禁和尿潴留,容易合并尿路感染;尿失禁和尿潴留,容易合并尿路感染;尿失禁和尿潴留,容易合并尿路感染;n n性功能障碍。性功能障碍。性功能障碍。性功能障碍。第七页,共五十七页。7单一单一(dny)(dny)神经病变、神经根病变神经病变、神经根病变一、单一神经病变:起病突然,表现为受累神经支配一、单一神经病变:起病突然,表现为受累神经支配一、单一神经病变:起病突然,表现为受累神经支配一、单一神经病变:起病突然,表现为受累神经支配区域疼痛区域疼痛区域疼痛区域疼痛(tngtng)(tngtng)、感觉麻木减退和运动性无力。神、感觉麻木减退和运动性无力。神、感觉麻木减退和运动性无力。神、感觉麻
8、木减退和运动性无力。神经卡压及椎管狭窄常见,尺神经、正中神经可受经卡压及椎管狭窄常见,尺神经、正中神经可受经卡压及椎管狭窄常见,尺神经、正中神经可受经卡压及椎管狭窄常见,尺神经、正中神经可受累;脑神经病变少见,可累及累;脑神经病变少见,可累及累;脑神经病变少见,可累及累;脑神经病变少见,可累及动眼神经,致同动眼神经,致同动眼神经,致同动眼神经,致同侧上眼睑下垂,眼球运动障碍侧上眼睑下垂,眼球运动障碍侧上眼睑下垂,眼球运动障碍侧上眼睑下垂,眼球运动障碍二、神经根病变:相应区域剧烈疼痛,可伴运动性二、神经根病变:相应区域剧烈疼痛,可伴运动性二、神经根病变:相应区域剧烈疼痛,可伴运动性二、神经根病变
9、:相应区域剧烈疼痛,可伴运动性无力;无力;无力;无力;可引起胸、背、腹、大腿等部位疼痛和可引起胸、背、腹、大腿等部位疼痛和可引起胸、背、腹、大腿等部位疼痛和可引起胸、背、腹、大腿等部位疼痛和感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍第八页,共五十七页。8n n分类分类(fn li)(fn li)n n发病机理发病机理n n临床表现临床表现n n诊断诊断n n防治防治第九页,共五十七页。9发病发病(f bng)(f bng)机理机理糖糖尿尿病病神神经经病病变变的的发发病病机机理理复复杂杂,目目前前尚尚未完全阐明。未完全阐明。1.多元醇通路学说多元醇通路学说(xu shu)(xu shu)2.组织蛋白糖基化
10、学说组织蛋白糖基化学说3.氧化应激氧化应激4.血管因素血管因素 5.营养代谢物质异常营养代谢物质异常6.其他学说其他学说第十页,共五十七页。10多元醇通路多元醇通路(tngl)(tngl)学说学说n n 高血糖使通路活性增高,山梨醇和果糖不能分解,高血糖使通路活性增高,山梨醇和果糖不能分解,高血糖使通路活性增高,山梨醇和果糖不能分解,高血糖使通路活性增高,山梨醇和果糖不能分解,沉积于周围神经,导致神经细胞沉积于周围神经,导致神经细胞沉积于周围神经,导致神经细胞沉积于周围神经,导致神经细胞(xbo)(xbo)渗透压增高,渗透压增高,渗透压增高,渗透压增高,细胞细胞细胞细胞(xbo)(xbo)水肿
11、及纤维变性坏死,水肿及纤维变性坏死,水肿及纤维变性坏死,水肿及纤维变性坏死,葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 醛糖还原酶醛糖还原酶醛糖还原酶醛糖还原酶 山梨醇和果糖山梨醇和果糖山梨醇和果糖山梨醇和果糖 沉积沉积沉积沉积 周围神经组织周围神经组织周围神经组织周围神经组织 组织细胞渗透压增高组织细胞渗透压增高组织细胞渗透压增高组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘神经节段性脱髓鞘神经节段性脱髓鞘神经节段性脱髓鞘第十一页,共五十七页。11 非酶糖基化使结构和功能受损:高浓非酶糖基化使结构和功能受损:高浓度葡萄糖可使神经细胞内蛋白质发生非度葡萄糖可使神经细胞内蛋白质发生非酶促糖基化作用,轴突的逆行转运出现酶促糖
12、基化作用,轴突的逆行转运出现障碍,干扰神经细胞内蛋白质的合成障碍,干扰神经细胞内蛋白质的合成(hchng)(hchng),导致轴突变性、萎缩,从而导致,导致轴突变性、萎缩,从而导致神经细胞结构和功能改变。神经细胞结构和功能改变。非酶蛋白非酶蛋白(dnbi)(dnbi)糖基化学说糖基化学说第十二页,共五十七页。12氧化应激氧化应激 n n慢性高血糖、血脂紊乱等通过氧自由基慢性高血糖、血脂紊乱等通过氧自由基和过氧化脂质而损害神经微循环。神经和过氧化脂质而损害神经微循环。神经细胞的氧化应激产生细胞的氧化应激产生(ch(ch nshng)nshng)活性氧自由基活性氧自由基对神经元对神经元DNA、神经
13、蛋白等具有直接的、神经蛋白等具有直接的损伤作用,减少神经营养因子,从而影损伤作用,减少神经营养因子,从而影响神经纤维的再生。响神经纤维的再生。第十三页,共五十七页。13 血管性缺血缺氧血管性缺血缺氧(qu y(qu y n n)学说学说 n n神经的营养血管,特别是小动脉和毛细血管的基底神经的营养血管,特别是小动脉和毛细血管的基底神经的营养血管,特别是小动脉和毛细血管的基底神经的营养血管,特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚,血管内皮细胞增生,血管壁内有脂肪和多膜增厚,血管内皮细胞增生,血管壁内有脂肪和多膜增厚,血管内皮细胞增生,血管壁内有脂肪和多膜增厚,血管内皮细胞增生,血管壁内有脂肪和多糖类
14、沉积,使血管管腔狭窄,导致低灌注。糖类沉积,使血管管腔狭窄,导致低灌注。糖类沉积,使血管管腔狭窄,导致低灌注。糖类沉积,使血管管腔狭窄,导致低灌注。n n高血脂导致血液粘滞高血脂导致血液粘滞高血脂导致血液粘滞高血脂导致血液粘滞(zhn zh)(zhn zh)度增高,血小板活性增度增高,血小板活性增度增高,血小板活性增度增高,血小板活性增高,神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚高,神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚高,神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚高,神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。集而堵塞。集而堵塞。集而堵塞。第十四页,共五十七页。14营养营养(yngy(yngy
15、 ng)ng)代谢物质异常学说代谢物质异常学说n n神经生长因子神经生长因子(NGF)在血管生成及胰岛的在血管生成及胰岛的正常发育和功能的维持中具有一定的作用。正常发育和功能的维持中具有一定的作用。人重组神经生长因子人重组神经生长因子(rhNGF)是目前唯是目前唯一一(wi y)(wi y)进行临床研究的进行临床研究的NGF,早期的临床,早期的临床试验发现试验发现NGF 对糖尿病神经病变具有一对糖尿病神经病变具有一定的治疗作用。定的治疗作用。第十五页,共五十七页。15营养营养(yngy(yngy ng)ng)代谢物质异常学说代谢物质异常学说n n血清高同型半胱氨酸血清高同型半胱氨酸水平水平(s
16、hu(shu png)png)与糖尿病与糖尿病神经病变。其机理为高同型半胱氨酸血神经病变。其机理为高同型半胱氨酸血症通过氧化应激以及一氧化氮而损伤微症通过氧化应激以及一氧化氮而损伤微血管内皮细胞,并影响同型半胱氨酸相血管内皮细胞,并影响同型半胱氨酸相关的维生素吸收而导致糖尿病神经病变。关的维生素吸收而导致糖尿病神经病变。第十六页,共五十七页。16营养代谢物质异常营养代谢物质异常(ychng)(ychng)学说学说n n脂代谢异常学说:脂代谢异常学说:糖尿病患者由于脂肪糖尿病患者由于脂肪分解加速而利用率减慢,致血浆中游离分解加速而利用率减慢,致血浆中游离脂肪酸、甘油三酯等明显增加,过多的脂肪酸、
17、甘油三酯等明显增加,过多的游离脂肪酸在施旺细胞(游离脂肪酸在施旺细胞(周围(zhuwi)(zhuwi)神经纤维的鞘细胞)积蓄从而导致神经细胞)积蓄从而导致神经细胞的损害。的损害。第十七页,共五十七页。17糖尿病神经病变的病理糖尿病神经病变的病理(bngl(bngl)改变改变常见的病理改变常见的病理改变(gibin)是节段性脱髓鞘和轴索变性是节段性脱髓鞘和轴索变性第十八页,共五十七页。18危险危险(wixi(wixi n)n)因素因素n n年龄、病程、血糖水平年龄、病程、血糖水平年龄、病程、血糖水平年龄、病程、血糖水平n n肾功能相关的指标肾功能相关的指标肾功能相关的指标肾功能相关的指标(zh(
18、zh bio)bio):尿白蛋白:尿白蛋白:尿白蛋白:尿白蛋白/肌酐、蛋白尿、肌酐(肌酐、蛋白尿、肌酐(肌酐、蛋白尿、肌酐(肌酐、蛋白尿、肌酐(ScrScr)、)、)、)、2424小小小小时尿白蛋白排泄率(时尿白蛋白排泄率(时尿白蛋白排泄率(时尿白蛋白排泄率(UAERUAER)n n代谢因素:代谢因素:代谢因素:代谢因素:TGTG,LDL-CLDL-Cn n血压血压血压血压n n吸烟、饮酒吸烟、饮酒吸烟、饮酒吸烟、饮酒Seung-Hyun Ko et al.Diabetes Care 2008;1832-1836;AMANDA.I.et al.Diabetes Care 1997;20(7):
19、1162-1167;宋庆芳等.中国(zhn u)老年学杂志 2009;29:222-224;刘芳等.上海医学 2008;721-723;姚君厘等.上海预防医学杂志 2002;14(12):572-574;汤正义等.内科理论与实践 2007;2(3):164-167 第十九页,共五十七页。19n n分类分类(fn li)(fn li)n n发病机理发病机理n n临床表现临床表现n n诊断诊断n n防治防治第二十页,共五十七页。20临床表现临床表现 周围神经症状周围神经症状远端对称性多神经病变:病情多隐匿,进展缓慢;主要远端对称性多神经病变:病情多隐匿,进展缓慢;主要远端对称性多神经病变:病情多隐
20、匿,进展缓慢;主要远端对称性多神经病变:病情多隐匿,进展缓慢;主要症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常(蚁走感,症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常(蚁走感,症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常(蚁走感,症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常(蚁走感,烧热感)、手套或袜套样感觉过烧热感)、手套或袜套样感觉过烧热感)、手套或袜套样感觉过烧热感)、手套或袜套样感觉过 敏、乏力等,多累及敏、乏力等,多累及敏、乏力等,多累及敏、乏力等,多累及下肢,对称发生,症状夜间加剧。体格检查示足部皮下肢,对称发生,症状夜间加剧。体格检查示足部皮下肢,对称发生,症状夜间加剧。体格检查示足部皮下肢,对称发生,症状夜间加
21、剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡,有时可见皮肤变薄,汗毛稀少,皮温较肤色泽黯淡,有时可见皮肤变薄,汗毛稀少,皮温较肤色泽黯淡,有时可见皮肤变薄,汗毛稀少,皮温较肤色泽黯淡,有时可见皮肤变薄,汗毛稀少,皮温较低;远端感觉异低;远端感觉异低;远端感觉异低;远端感觉异 常或减退,包括对温度,疼痛和振动常或减退,包括对温度,疼痛和振动常或减退,包括对温度,疼痛和振动常或减退,包括对温度,疼痛和振动感觉不良;腱反射感觉不良;腱反射感觉不良;腱反射感觉不良;腱反射(f(f nsh)nsh)正常或仅轻度减弱,运动功能正常或仅轻度减弱,运动功能正常或仅轻度减弱,运动功能正常或仅轻度减弱,运动功能基本完好,部分可
22、出现远端轻度无力。基本完好,部分可出现远端轻度无力。基本完好,部分可出现远端轻度无力。基本完好,部分可出现远端轻度无力。第二十一页,共五十七页。21临床表现临床表现 心血管自主神经病变心血管自主神经病变(CAN)发病率高发病率高,临床表现隐匿临床表现隐匿,预后差。典型预后差。典型的临床表现包括的临床表现包括:n n 持续性心动过速持续性心动过速:安静时心率安静时心率 90 次次/min,与副交感神经损伤有关与副交感神经损伤有关;n n无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死、无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭;猝死、难治性心力衰竭;n n直立直立(zh l)(zh l)性低血压性低
23、血压:该症状可轻可重该症状可轻可重,为晚为晚期的交感神经病变表现期的交感神经病变表现;第二十二页,共五十七页。22临床表现临床表现 消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变n n可见于可见于可见于可见于75%75%的糖尿病患者的糖尿病患者的糖尿病患者的糖尿病患者,病变可发生在从食道至直病变可发生在从食道至直病变可发生在从食道至直病变可发生在从食道至直肠的消化道各个部位肠的消化道各个部位肠的消化道各个部位肠的消化道各个部位,主要表现主要表现主要表现主要表现(bi(bi oxin)oxin)与周围和自主与周围和自主与周围和自主与周围和自主神经损伤有关神经损伤
24、有关神经损伤有关神经损伤有关,引起胃肠收缩的振幅、频率和类型发引起胃肠收缩的振幅、频率和类型发引起胃肠收缩的振幅、频率和类型发引起胃肠收缩的振幅、频率和类型发生改变生改变生改变生改变;n n包括包括包括包括:食管返流征食管返流征食管返流征食管返流征:腹胀、烧心腹胀、烧心腹胀、烧心腹胀、烧心;胃轻瘫、胃麻痹、胃轻瘫、胃麻痹、胃轻瘫、胃麻痹、胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻肠麻痹和麻痹性肠梗阻肠麻痹和麻痹性肠梗阻肠麻痹和麻痹性肠梗阻:恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘;肠激惹肠激惹肠激惹肠激惹:腹泻、大便失禁腹泻、大便失禁腹泻、大便失禁腹泻、大便失禁;腹泻、便秘交
25、替存在腹泻、便秘交替存在腹泻、便秘交替存在腹泻、便秘交替存在;慢性上腹慢性上腹慢性上腹慢性上腹痛痛痛痛:胆囊结石。胆囊结石。胆囊结石。胆囊结石。第二十三页,共五十七页。23临床表现临床表现 泌尿生殖系统泌尿生殖系统(shn(shn zh x t zh x t n n)自主神经病变自主神经病变 糖糖尿病膀胱病变尿病膀胱病变(DC)阳痿(ED)n n膀胱功能紊乱可见于糖尿病早期发生膀胱功能紊乱可见于糖尿病早期发生;n n呈隐袭性呈隐袭性,其发生与病程有关其发生与病程有关,表现为膀表现为膀胱充盈感受损害、容量增加、收缩能力胱充盈感受损害、容量增加、收缩能力减弱减弱,残余尿增加残余尿增加,常可继发尿路
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