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护理记录书写存在的问题及采取的对策
【摘要】 护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录有着极其重要的意义，如不加以重视，会造成严重的后果。因此为了适应新的医疗形势，医护人员必须严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范，克服随意性做好各项护理记录，对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。
【关键词】 护理；记录；存在问题；改进措施
　　随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的颁布以及“举证责任倒置”的实行，要求护理记录随同病历存档，患者可以复印内容的客观资料中包括护理记录［1］，因此，我院护理部对护理记录书写规范性进行了检查总结，对护理记录书写中存在的问题进行了分析，并采取了相应的对策。
　　1 护理记录中存在的问题
　　医嘱执行单中存在的问题 医嘱漏签名：护士执行医嘱后没有及时签名，过后又遗忘，造成漏签名，漏签名将无法证明该医嘱是否执行过，容易造成医疗纠纷。
　　护理记录单中存在的问题
　　记录重点不突出、不具体 护士一般重操作轻记录，护理记录记成流水帐，无护理观察内容。例如：只有生命体征，或每日的四次体温。对病情变化的过程记录的不详细，不完整，缺乏医学术语。原因是护士不清楚护理记录的重点，不知该观察什么，记录什么，对重点的护理内容没有反映。护理记录应有科学性、逻辑性、重点突出、内容完整。
　　记录描述不确切 对患者的精神、意识、睡眠等客观表现，描述不确切。护理记录中常出现：“神志不清”、“一般情况可”、“夜休可”等。应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷。睡眠要记录为有效睡眠几小时。记录应该能从动态的角度反应出病情变化，治疗和护理效果。
　　记录中出现护士的主观判断 护理记录应记录患者客观存在的症状和体征，即护士所观察到的、查体得到的与患者有关的行为、征象、以及有关实验室的检查报告。如：皮肤潮红、大汗、面色苍白、Hb：8 g/L等客观资料。护理记录常出现：“患者病情平稳”、“未诉不适”等护士的主观判断和结论性话语。
　　记录无连贯性 护理记录中常有上一班记录“患者自觉头痛、胸闷、全身乏力等症状”，而下一班则记录“一般情况可，未诉不适。”记录无连贯性、前后矛盾、漏洞百出。而且临时性护理记录不全，对病情观察，采取的护理措施往往少记或漏记。
　　医生、护士记录不相符 护理记录中护士常常出现与医生记录不相符的问题。如：医生的病程记录：患者咳嗽、咳痰、喘憋加重、夜间不能平卧，胸部CT：肺间质纤维、心包积液。护理记录：病情平稳，未诉不适，分析其原因可能是护士询问病史不详细，病情观察不细致。
　　记录中无宣教内容 护理记录大多记录用药、治疗，对患者的生活护理、卫生宣教描述少。如：卧床患者的皮肤护理，类风湿患者的饮食护理，类风湿关节炎患者的功能锻炼及患者对宣教内容掌握的情况，护士做了大量的工作，护理记录却较简单。
　　记录中、英文混杂 护理记录中常常出现中、英文混杂、不规范的单位符号、错字、别字。护理记录应当使用中文、确切的医学术语、规范通用的外文缩写，避免使用自编略语、俗语、习语，并要求文字工整、字迹清楚，不得刮、粘、涂，影响护理记录的真实性。
　　2 针对问题采取的对策
　　强化法律意识，认真作好护理记录 护理部组织护理人员反复学习《医疗纠纷与防范》，提高护理人员对护理记录的重视程度，使护理人员认识到不认真记录或漏记，均可引起医疗纠纷。通过学习，使护士真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义［2］，提高全院护理人员的法律意识和自我保护意识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写，从而保证了护理记录的质量。
　　加强业务学习，提高书写内涵 科室组织学习相关疾病的理论知识，掌握疾病的临床观察要点、观察方法及观察途径，提高护士的观察能力。各科室根据疾病的特点，按疾病的常见症状、并发症、观察内容、护理要点，制作了护理记录模式。如：脑出血的观察内容：生命体征、瞳孔大小、肢体活动度、护理措施及措施实施后的效果等。护士在书写过程中可参照此模式，对患者进行有目的的观察，丰富观察内容及书写内涵，使护理记录书写更加完善。
　　加强护理记录质量的监控，提高书写质量 护理部定期对全院的护理记录进行检查展览、交流，发现问题及时整改；并制订了具体质量监控措施，对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查、批阅，对记录不及时、不准确、漏记的、错误的、执行医嘱有误等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理记录讲评，并与奖惩挂钩，促进护理记录书写质量的提高。
【参考文献】
　　［1］ 卫生部医政司.医疗事故处理条例及整套文件汇编［M］.北京：中国法制出版社，2002：8.
　　［2］ 骆包明.强化护理文书的记录中的法律意识［J］.现代护理，2002，8：66.