第十一章--肝性脑病(专科).ppt

第十一章第十一章肝性脑病肝性脑病肝性脑病是继发于急性重症肝肝性脑病是继发于急性重症肝病或有严重的门病或有严重的门-体血液分流体血液分流(fnli)的的慢性肝病的精神神经综合征。慢性肝病的精神神经综合征。第一页，共四十二页。临床表现临床表现早期：早期：性格、行为改变和判断力下降性格、行为改变和判断力下降中期：中期：出现昼夜节律颠倒、精神错乱、出现昼夜节律颠倒、精神错乱、行为异常行为异常;晚期晚期(wnq)：表现为谵妄、狂躁和嗜睡表现为谵妄、狂躁和嗜睡,肝昏迷肝昏迷第二页，共四十二页。分型：分型：急性暴发型：急性暴发型：急性发作急性发作(fzu),血氨大多正常血氨大多正常,患患者者短期兴奋、狂躁后很快陷入昏短期兴奋、狂躁后很快陷入昏迷。迷。慢性复发型慢性复发型：常有明显的诱因常有明显的诱因,去除诱因去除诱因,脑脑病常可获得改善；多数伴有血病常可获得改善；多数伴有血氨升高。氨升高。第三页，共四十二页。第一节第一节肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制脑性毒物脑性毒物(dw)神经递质异常神经递质异常血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡脑对毒物的敏感性增高脑对毒物的敏感性增高第四页，共四十二页。一、脑性毒物对脑组织的作用一、脑性毒物对脑组织的作用(zuyng)脑性毒物的含义：脑性毒物的含义：第五页，共四十二页。（一）氨申毒（一）氨申毒正常正常(zhngchng)血氨水平：血氨水平：59 mol/L(100 g%)氨申毒学说的基础：氨申毒学说的基础：第六页，共四十二页。1.血氨升高的原因血氨升高的原因(1)氨清除不足氨清除不足:是主要原因。是主要原因。鸟氨酸循环障碍、尿素合成减鸟氨酸循环障碍、尿素合成减少。少。门门-腔分流腔分流,来自肠道的氨不经来自肠道的氨不经(bjn)肝脏肝脏,进入体循环引起血氨升进入体循环引起血氨升高。高。第七页，共四十二页。(2)氨生成过多氨生成过多消化道淤血消化道淤血,细菌生长活跃细菌生长活跃,产产氨增多氨增多(zndu);消化道出血后消化道出血后,血液的蛋白分血液的蛋白分解产氨增多解产氨增多(zndu)发生氮质血症时发生氮质血症时.从血液中弥从血液中弥散至肠腔的尿素大大增多而使散至肠腔的尿素大大增多而使产氨剧增产氨剧增第八页，共四十二页。(3)肠道肠道pH对血氨浓度与氨吸收的对血氨浓度与氨吸收的影响影响(yngxing)pH为为56时时,NH4+形成，形成，若若pH升高升高NH3形成形成第九页，共四十二页。2.氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性(1)干扰干扰(gnro)脑的能量代谢脑的能量代谢:ATP生成不足，消耗增加生成不足，消耗增加第十页，共四十二页。第十一页，共四十二页。(2)影响影响(yngxing)脑内神经递质脑内神经递质兴奋性和抑制性神经递质比例兴奋性和抑制性神经递质比例失调失调第十二页，共四十二页。第十三页，共四十二页。(3)对脑神经细胞膜的抑制作用对脑神经细胞膜的抑制作用抑制钠泵，影响抑制钠泵，影响(yngxing)神经冲神经冲动动(4)刺激大脑边缘系统刺激大脑边缘系统第十四页，共四十二页。(二二)硫醇的毒性硫醇的毒性(dxn)作用作用来源：蛋氨酸和其它含硫氨基酸经来源：蛋氨酸和其它含硫氨基酸经肠道菌代谢而产生。如甲硫肠道菌代谢而产生。如甲硫醇和二甲硫醇，味臭。醇和二甲硫醇，味臭。毒性：抑制钠泵毒性：抑制钠泵第十五页，共四十二页。(三三)短链脂肪酸的毒性作用短链脂肪酸的毒性作用短链脂肪酸：短链脂肪酸：含含410个碳原子的脂肪酸个碳原子的脂肪酸作用部位作用部位:脑干网状结构，抑制脑干网状结构，抑制(yzh)钠泵钠泵或或和神经递质结合。和神经递质结合。第十六页，共四十二页。二、神经递质异常二、神经递质异常(ychng)(一一)假神经递质（假神经递质（FNT）苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺第十七页，共四十二页。1.假神经递质的形成假神经递质的形成(xngchng)芳香族氨基酸芳香族氨基酸细菌细菌(xjn)脱脱羧酶羧酶苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺BBB苯乙醇胺、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 羟化酶羟化酶肠道肠道脑脑第十八页，共四十二页。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙醇胺苯乙醇胺第十九页，共四十二页。HOHOCH2CH2NH2多巴胺多巴胺HOCHOHCH2NH2羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺第二十页，共四十二页。2.FNT的致病机制的致病机制替代替代(tdi)脑干网状结构、黑质脑干网状结构、黑质-纹状体中正常神经递质纹状体中正常神经递质第二十一页，共四十二页。(二二)-氨基丁酸氨基丁酸 来源来源(liyun)(liyun)：作用：突触后膜超极化作用：突触后膜超极化第二十二页，共四十二页。三、血浆三、血浆(xujing)氨基酸失衡氨基酸失衡AAA：芳香族氨基酸：芳香族氨基酸苯丙氨酸、酪氨酸苯丙氨酸、酪氨酸BCAA：支链氨基酸：支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸BCAA/AAA：34第二十三页，共四十二页。(一一)血浆氨基酸失衡的原因血浆氨基酸失衡的原因1.激素基础水平改变激素基础水平改变胰岛素胰岛素/高血糖素在高水平上高血糖素在高水平上比例下降比例下降BCAA/AAA比值降低比值降低2.肝脏肝脏(gnzng)功能障碍功能障碍BCAA主要在肝外组织代谢主要在肝外组织代谢AAA主要在肝脏代谢主要在肝脏代谢故故BCAA/AAA比值降低比值降低第二十四页，共四十二页。(二二)血浆氨基酸失衡的后果血浆氨基酸失衡的后果FNT生成增多生成增多正常正常(zhngchng)神经递质合成减少神经递质合成减少第二十五页，共四十二页。第二十六页，共四十二页。四、脑的敏感性增高四、脑的敏感性增高对镇静剂、感染对镇静剂、感染(gnrn)、缺氧、电、缺氧、电解解质紊乱等敏感性增高质紊乱等敏感性增高第二十七页，共四十二页。肝性脑病的发生是多种因素综肝性脑病的发生是多种因素综合作用的结果合作用的结果(jigu)。急性暴发型肝性脑病和慢性复急性暴发型肝性脑病和慢性复发型其发病机制不同。发型其发病机制不同。第二十八页，共四十二页。第二节第二节肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因(yuyn)第二十九页，共四十二页。1.上消化道出血上消化道出血肠道蛋白质增加肠道蛋白质增加大出血致肾功能障碍大出血致肾功能障碍(zhngi),使尿使尿素肠素肠肝循环增加肝循环增加,产氨随之增多产氨随之增多;脑组织缺血缺氧和血脑屏障通脑组织缺血缺氧和血脑屏障通透性升高透性升高第三十页，共四十二页。2.感染感染蛋白分解增加蛋白分解增加,产氨增多和血浆产氨增多和血浆氨基酸失衡氨基酸失衡(shhn)细菌毒素细菌毒素酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱血脑屏障通透性增加血脑屏障通透性增加第三十一页，共四十二页。3.镇静剂、麻醉剂镇静剂、麻醉剂对脑的直接抑制对脑的直接抑制肝脏生物转化功能障碍引起药物肝脏生物转化功能障碍引起药物(yow)蓄积蓄积第三十二页，共四十二页。4.利尿剂利尿剂引起低钾性碱中毒引起低钾性碱中毒,使血氨升高使血氨升高(shno);起血容量下降而发生肾前性氮质起血容量下降而发生肾前性氮质血症血症,从而导致尿素肠肝循环增强从而导致尿素肠肝循环增强,产氨增多产氨增多第三十三页，共四十二页。5.便秘便秘6.其它诱因其它诱因放腹水过快过多，导致脑肾血放腹水过快过多，导致脑肾血液灌流减少；液灌流减少；大量输入含氨较多的库存血；大量输入含氨较多的库存血；严重创伤、手术严重创伤、手术(shush)、麻醉、酗、麻醉、酗酒酒第三十四页，共四十二页。第三节第三节肝性脑病的防治肝性脑病的防治(fngzh)原则原则第三十五页，共四十二页。1.消除诱因消除诱因低蛋白饮食低蛋白饮食防治上消化道出血防治上消化道出血控制感染控制感染禁用或慎用镇静剂、麻醉药和禁用或慎用镇静剂、麻醉药和含氮药物含氮药物(yow)(如氯化镀、尿素、如氯化镀、尿素、水水解蛋白、蛋氨酸等解蛋白、蛋氨酸等第三十六页，共四十二页。正确选用利尿剂正确选用利尿剂防止防止(fngzh)和纠正电解质紊乱和纠正电解质紊乱慎重处理腹腔放液慎重处理腹腔放液防治低血糖和脑水肿防治低血糖和脑水肿保持大便通畅保持大便通畅第三十七页，共四十二页。2.降低血氨降低血氨控制肠道产氨：抗菌素控制肠道产氨：抗菌素减少氨吸收减少氨吸收(xshu)：降低肠腔内：降低肠腔内pH增加尿素合成：精氨酸增加尿素合成：精氨酸透析治疗透析治疗第三十八页，共四十二页。3.纠正血浆氨基酸失衡纠正血浆氨基酸失衡(shhn)和促使和促使神经神经递质正常化递质正常化输注富含输注富含BCAA的氨基酸溶的氨基酸溶液液应用左旋多巴应用左旋多巴第三十九页，共四十二页。4.其他其他(qt)措施措施人工肝人工肝(血液透析、吸附疗法、血液透析、吸附疗法、肝脏移植、交换输血、全身清洗疗肝脏移植、交换输血、全身清洗疗法等法等第四十页，共四十二页。1.氨对脑组织的毒性有哪些氨对脑组织的毒性有哪些(nxi)？2.肝性脑病发病机制的三个重要学肝性脑病发病机制的三个重要学说是说是、。3.论述伴有血氨升高的肝性脑时采论述伴有血氨升高的肝性脑时采取降低血氨的措施有哪些取降低血氨的措施有哪些(nxi)？为？为什什么？么？第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结第十一章肝性脑病肝性脑病是继发于急性重症肝病或有严重的门-体血液分流的慢性肝病的精神神经综合征。肝性脑病的发生是多种因素综合作用的结果。起血容量下降而发生肾前性氮质血症,从而导致尿素肠肝循环增强,产氨增多。严重创伤、手术、麻醉、酗酒。2.降低血氨控制肠道产氨：抗菌素减少氨吸收：降低肠腔内pH增加尿素合成(hchng)：精氨酸透析治疗。1.氨对脑组织的毒性有哪些第四十二页，共四十二页。