学术讨论—糖尿病相关性低血糖.ppt
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1、被忽略的往往是最熟悉被忽略的往往是最熟悉被忽略的往往是最熟悉被忽略的往往是最熟悉(shx)(shx)的的的的糖尿病相关性低血糖的危害及应对糖尿病相关性低血糖的危害及应对(Diabetes-related Hypoglycemia)第一页,共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容332413 强化强化(qinghu)(qinghu)降糖的风险即引发低血降糖的风险即引发低血糖糖低血糖概述低血糖概述(i sh)不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对第二页,共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容332413 强化降糖的风险强化降糖的
2、风险(fngxin)(fngxin)即引发低即引发低血糖血糖低血糖概述低血糖概述(i sh)不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对第三页,共六十六页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)及低血糖及低血糖的定义的定义 低血糖症(低血糖症(Whipple三联征)三联征)低血糖临床低血糖临床(ln chun)症状,血糖水平降低,补糖后症状缓解症状,血糖水平降低,补糖后症状缓解定义低血糖症的血糖界限值:定义低血糖症的血糖界限值:正常血糖范围正常血糖范围 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖1:2.8m
3、mol/L 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖2:3.9mmol/L 1.第7版内科学(kxu)教科书 2.ADA低血糖工作组2005年报告第四页,共六十六页。低血糖病理低血糖病理(bngl)生理生理脑细胞所需能量来自血糖,需脑细胞所需能量来自血糖,需6g葡萄糖葡萄糖/小时小时血糖低于血糖低于4.6mmol/L,胰岛素分泌抑制胰岛素分泌抑制血糖血糖2.8-3.0mmol/L 生糖激素分泌增加生糖激素分泌增加(zngji),交感神经兴奋,交感神经兴奋血糖低于血糖低于2.5-2.8mmol/L 大脑皮层抑制大脑皮层抑制 皮层下中枢,基底节、下丘脑、自主神经皮层下中枢,基底节、下丘脑、自主神经 延髓延
4、髓第五页,共六十六页。无意识性及严重无意识性及严重(ynzhng)低血糖概念低血糖概念低血糖发作阈值下降迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemia unawareness 诱因:神经系统并发症 强化血糖控制 服用某些心血管药物,如降压药等严重(ynzhng)低血糖需要第三方干预(gny)的低血糖(抢救)DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 5,MAY 2005第六页,共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容332413 强化降糖的风险强化降糖的风险(fngxin)(fngxin)即引发低即引发低血糖血糖低血糖概述低血糖概述(i sh)不容小觑
5、的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对第七页,共六十六页。糖尿病临床治疗糖尿病临床治疗(zhlio)中存在的困扰中存在的困扰强化强化(qinghu)降糖的临床获益降糖的临床获益强化降糖所导致的低血糖强化降糖所导致的低血糖第八页,共六十六页。控制控制(kngzh)血糖可降低糖尿病并发血糖可降低糖尿病并发症症微血管并发症微血管并发症心肌梗死心肌梗死(xn j n s)HbA1c37%14%糖尿病糖尿病相关相关(xinggun)的的死亡死亡21%1%Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.第九页,共六十六
6、页。20092009年第年第6969届届ADAADA年会年会(ninhu)(ninhu)继续关注强化降糖的安全性继续关注强化降糖的安全性6969届届ADA ADA 年会共收录年会共收录291291篇关于糖尿病临床药篇关于糖尿病临床药物治疗物治疗(zhlio)(zhlio)或其并发症的研究摘要,其或其并发症的研究摘要,其中中9393篇含有低血糖相关内容,其中篇含有低血糖相关内容,其中3838篇直接针篇直接针对糖尿病低血糖并发症,占对糖尿病低血糖并发症,占13.0%13.0%。糖尿病临床糖尿病临床(ln chun)治疗相关治疗相关291篇篇低血糖相关低血糖相关93篇篇低血糖并发症低血糖并发症38篇
7、篇ADA website http:/professional.diabetes.org/第十页,共六十六页。第第6969届届ADAADA年会报告年会报告(bogo)(bogo)两大研究新分析两大研究新分析FromFrom http:/cme.ndei.org/v2/website/content/index.cfm?MiscContent_ID=1282.Accessed 2 July 2009.Riddle M,Bonds D.Symposium.Presented at:69th Scientific Sessions of the American Diabetes Associati
8、on;June 59,2009;New Orleans,LA.FromFrom http:/cme.ndei.org/v2/website/content/index.cfm?MiscContent_ID=1282.Accessed 2 July 2009.Duckworth W,Davis S.Symposium.Presented at:69th Scientific Sessions of the American Diabetes Association;June 59,2009;New Orleans,LA.第十一页,共六十六页。两大研究基本情况两大研究基本情况(qngkung)回顾
9、回顾1791例患2型糖尿病的退伍军人随机分配至强化降糖组和标准治疗组 强化降糖组(n=892)常规降糖组(n=899)结束时HbA1c:6.9%结束时HbA1c:8.4%主要终点:主要心血管事件、心血管死亡、心肌梗死、卒中、心功能衰竭、截肢、因为冠心病和外周动脉疾病而进行介入治疗N Engl J Med 2009;360:129-39.VADT基线情况ACCORD10,251例2型糖尿病患者随机分配至强化降糖组和标准治疗组 强化降糖组 (n=5128)常规降糖组 (n=5123)结束时HbA1c:6.4%结束时HbA1c:7.5%主要终点:非致死性心肌梗死/非致死性卒中/心血管死亡的复合终点N
10、 Engl J Med 2008;358:2545-59.第十二页,共六十六页。两大研究两大研究(ynji)结果回顾结果回顾VADTACCORD终点(强化vs.常规)心血管终点心血管终点心血管终点心血管终点VADTACCORD终点终点(强化强化vs.常规常规)低血糖事件低血糖事件低血糖事件低血糖事件强化降糖无显著心血管收益强化降糖低血糖风险显著增加引发进一步思考引发进一步思考引发进一步思考引发进一步思考第十三页,共六十六页。两大研究两大研究(ynji)新的亚组分析结果新的亚组分析结果强化治疗组死亡强化治疗组死亡率增加原因率增加原因低血糖发生低血糖发生危险因素(危险因素(HR)低血糖发生率低血糖
11、发生率低血糖与死亡率相低血糖与死亡率相关性(关性(HR,CI95%)强化治疗组死亡强化治疗组死亡率增加原因率增加原因严重低血糖发生严重低血糖发生危险因素(危险因素(P)低血糖发生率低血糖发生率严重低血糖与大严重低血糖与大血管风险相关性血管风险相关性低血糖发生低血糖发生低血糖发生低血糖发生率随治疗时间率随治疗时间率随治疗时间率随治疗时间延长,逐年增延长,逐年增延长,逐年增延长,逐年增加加加加低血糖发生原低血糖发生原低血糖发生原低血糖发生原因跟年龄、病程因跟年龄、病程因跟年龄、病程因跟年龄、病程等相关等相关等相关等相关严重低血糖是严重低血糖是严重低血糖是严重低血糖是糖尿病大血管风糖尿病大血管风糖尿
12、病大血管风糖尿病大血管风险、心血管死亡险、心血管死亡险、心血管死亡险、心血管死亡风险增加的原因风险增加的原因风险增加的原因风险增加的原因之一之一之一之一第十四页,共六十六页。与其他(qt)研究相比,低血糖发生率明显增加试验试验2型糖尿病型糖尿病患者患者平均平均治疗治疗时间时间结束时的结束时的HbA1c(%)低血糖年发生率低血糖年发生率(%)常规常规强化强化常规常规强化强化UKPDS新诊断新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素Steno-2伴微量伴微量白蛋白尿白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年老年CV高危高危5+7.36.50.40.7VADT老年老
13、年CV高危高危6+8.46.91.64ACCORD老年老年CV高危高危3.5+7.56.41.44.6问题问题(wnt)(wnt)出在何处?出在何处?第十五页,共六十六页。强化强化(qinghu)降糖必然使低血糖危险增加吗?降糖必然使低血糖危险增加吗?6 7 8 9 107HbA1c(%)低血糖年发生率(%)543210强化治疗(zhlio)常规治疗随着HbA1c的降低,低血糖发生率逐渐(zhjin)增加DCCT group.Diabetes 1997;46:271-286第十六页,共六十六页。强化强化(qinghu)与常规组低血糖发生率比较与常规组低血糖发生率比较低血糖事件(shjin)数量
14、(100人*年)40%ADVANCE研究(ynji)87%数据来源:44届EASD第十七页,共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容332413 强化强化(qinghu)(qinghu)降糖的风险即引发低血降糖的风险即引发低血糖糖低血糖概述低血糖概述(i sh)不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对第十八页,共六十六页。严重严重(ynzhng)低血糖流行病学低血糖流行病学严重(ynzhng)低血糖发生率每人*年Utrecht系列系列(xli)研究研究2000Edinburgh系列研究系列研究1993丹麦丹麦-英国多中心调查英国
15、多中心调查2005Tayside系列研究系列研究1994SIDS1994DCCT19931型糖尿病数据来源:ADA2008年会第十九页,共六十六页。严重严重(ynzhng)低血糖流行病学低血糖流行病学严重(ynzhng)低血糖发生率每人*年2型糖尿病Edinburgh系列系列(xli)研究研究1993Tayside系列研究系列研究2005VA Pump研究研究1996VA Coop研究研究1993数据来源:ADA2008年会第二十页,共六十六页。低血糖经济负担低血糖经济负担Rhoads et al J Occup Environ Med 2005;47:447-452低血糖年人均(rn jn)
16、医药费用:3241美元平均严重(ynzhng)低血糖发生次数非糖尿病糖尿病N2664,2.5年随访(su fn)第二十一页,共六十六页。低血糖使全因死亡率增加低血糖使全因死亡率增加(zngji)以色列14670例冠心病患者(hunzh)的8年死亡率随访研究Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004,1:135143.*P0.02 *P0.0001第二十二页,共六十六页。低血糖使心肌梗死低血糖使心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)患者死亡率增加患者死亡率增加
17、0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率(%)7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871平均(pngjn)血糖(mg/dl)急
18、性心肌梗死后平均(pngjn)住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L-心肌梗死心肌梗死 血糖的血糖的“J J”形相关性形相关性第二十三页,共六十六页。总事件胸痛/心绞痛事件心电图异常低血糖5410*6*有临床症状2610*4*无临床症状282高血糖5910美国19例72小时血糖(xutng)检测研究Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,2003.*P0.01 与高血糖(xutng)和血糖(xutng)正常期间事件数相比低血糖时发生低血糖时发生(fshng)(fshng)急性冠脉综合征多于高血急性冠脉综合征多于
19、高血糖糖第二十四页,共六十六页。低血糖是糖尿病心血管预后的低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险主要危险(wixin)因素之一因素之一心血管病史年龄病程HbA1c低血糖ORp值值0 1 2 3 4p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保护(boh)因素VADT研究心血管复合(fh)终点预测因素分析结果:n=1791随访57.5年数据来源:ADA2008年会复合终点包括:心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、复合终点包括:心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血
20、管原因死亡因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡第二十五页,共六十六页。低血糖导致死亡率增加低血糖导致死亡率增加(zngji)的原因?的原因?危害的蓄积危害的蓄积神经内分泌失调神经内分泌失调低血糖导致心血管及神经系统低血糖导致心血管及神经系统(shnjngxtng)损损害的机制害的机制第二十六页,共六十六页。反馈机制正常(zhngchng)的低血糖反应抑制抑制(yzh)内源性胰岛素的分泌内源性胰岛素的分泌升糖升糖激素激素(j s)释放释放低血糖低血糖症状症状4.63.2-2.83.8神经神经生理生理障碍障碍3.0-2.4广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常3.0广泛的
21、广泛的脑电图脑电图异常异常认知障碍认知障碍难以完成难以完成复杂任务复杂任务严重的严重的神经组织神经组织糖缺乏糖缺乏1.52.8543210低血糖症状:1 1自主神经症状自主神经症状:肌肉颤动,心悸,焦虑,出汗,饥饿感,肌肉颤动,心悸,焦虑,出汗,饥饿感,皮肤感觉异常皮肤感觉异常 2 2神经组织糖缺乏神经组织糖缺乏:神志改变,认知障碍,抽搐,昏迷神志改变,认知障碍,抽搐,昏迷动脉血糖mmol/LDIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005第二十七页,共六十六页。DM低血糖阈值低血糖阈值(y zh)上调的潜台词上调的潜台词3.9mmol/L2.8m
22、mol/L低血糖低血糖:血糖调节机制完整血糖调节机制完整糖尿病相关低血糖糖尿病相关低血糖:血糖调节机制缺陷血糖调节机制缺陷DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005第二十八页,共六十六页。内源性胰岛素分泌内源性胰岛素分泌(fnm)失调失调胰高血糖素反应缺陷胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭自主神经反应衰竭无意识性低血糖hypoglycemia unawareness 预后(yhu)不良恶性循环(xng xn hun)糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别第二十九页,共六十六页。内源性胰岛素分泌内源性胰岛素分泌(fnm
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