学术讨论—一例重症胆管炎患者的病例分析.ppt
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1、一例重症胆管炎患者的病例一例重症胆管炎患者的病例(bngl)(bngl)分分析析第一页,共四十六页。抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)(zhlio)方案方案药品名称 剂 量 给药途径及频次 用药起止时间 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠0.9%氯化钠注射液 1.5g100ml ivgtt q8hivgtt q8h 5.7-5.8 注射用甲硝唑磷酸二钠0.9%氯化钠注射液 915mg100ml ivgtt qdivgtt qd 5.7-5.8注射用亚胺培南西司他丁钠0.9%氯化钠注射液 0.5g60ml 泵入 q12h20ml/h q12h 5.8-5.11 注射用头孢曲松钠0.9%氯化钠注射液 2g1
2、00ml ivgtt qd ivgtt qd 5.11-5.12 第二页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗抗菌治疗抗菌治疗p 轻度急性胆管炎轻度急性胆管炎 首选第一代或二代头孢菌素(如头孢替安等)或氟喹诺酮类药物(如首选第一代或二代头孢菌素(如头孢替安等)或氟喹诺酮类药物(如莫西沙星等)。莫西沙星等)。由于目前肠道细菌普遍产生由于目前肠道细菌普遍产生内酰胺酶,对青霉素类和头孢唑啉内酰胺酶,对青霉素类和头孢唑啉耐药,耐药,推荐使用推荐使用内酰胺类内酰胺类内酰胺酶抑制剂复合内酰胺酶抑制剂复合(fh)(fh)制剂,制剂,如如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒
3、巴坦、氨苄西林舒巴坦等。哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等。抗菌药物治疗抗菌药物治疗2-3d2-3d后可停药。后可停药。急性胆道系统感染(gnrn)的诊断和治疗指南(2011版)第三页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗抗菌治疗抗菌治疗p 中、重度急性胆管炎中、重度急性胆管炎 首选含首选含内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物(单环类药物(2 2级、级、3 3级)应静脉用药。级)应静脉用药。如果首选药物无效,可改用如果首选药物无效,可改用碳青霉烯类碳青霉烯类药物,如
4、美罗培南药物,如美罗培南1-31-3/,亚胺培南西司他丁,亚胺培南西司他丁1.5-31.5-3/。如果怀疑如果怀疑铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染,推荐使用头孢哌酮舒巴坦、感染,推荐使用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。哌拉西林他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5-75-7,之后根,之后根据症状、体征以及体温、白细胞、反应据症状、体征以及体温、白细胞、反应(fnyng)(fnyng)蛋白来确定停药时蛋白来确定停药时间(级推荐)间(级推荐)急性胆道系统(xtng)感染的诊断和治疗指南(2011版)第四页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhn
5、dun)(zhndun)与治疗与治疗抗菌治疗抗菌治疗急性胆道系统感染的诊断和治疗(zhlio)指南(2011版)第五页,共四十六页。胆道系统感染胆道系统感染(gnrn)(gnrn)抗微生物治疗初始选择推荐抗微生物治疗初始选择推荐热病热病感染名称 首选方案 备选方案 辅助诊断或治疗方法及说明 胆囊炎,胆管炎,胆源性全身性感染,胆总管梗阻(不完全梗阻;继发于肿瘤、结石、狭窄)。哌拉西林-他唑巴坦或氨苄西林-舒巴坦或替卡西林-克拉维酸或厄他培南如有生命危险:亚胺培南或美罗培南或多尼培南注射用三代头孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或环丙沙星+甲硝唑或莫西沙星对严重病例抗生素仅是胆管充分引流的补充;15%
6、-30%的患者需要减压:手术,经皮穿刺或经ERCP放置支架第六页,共四十六页。胆道系统感染胆道系统感染国家抗微生物治疗国家抗微生物治疗(zhlio)(zhlio)指南指南感染名称 首选方案 备选方案 备注急性胆囊炎,急性胆管炎,胆源性脓毒症第三代头孢菌素(头孢他啶2g iv q8h,或头孢曲松2g iv q24-12h)+甲硝唑0.5g iv q8h,或头孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q12-8h,或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q8-6h,或厄他培南1g iv q24h严重感染危及生命:亚胺培南/西司他丁0.5g iv q6h,或美罗培南1g iv q8h,或帕尼培南/倍他米隆1g iv
7、 q8h,或比阿培南0.6g iv q12-8h1、重症感染和有胆道梗阻者必须充分引流(手术或置管)2、重症感染需要覆盖厌氧菌3、国外推荐用氟喹诺酮,但国内其耐药率高4、头孢曲松不能与钙剂同用,否则易形成胆管泥沙第七页,共四十六页。总胆、直胆趋势总胆、直胆趋势(qsh)(qsh)变化图变化图第八页,共四十六页。肝功转氨酶趋势肝功转氨酶趋势(qsh)(qsh)变化图变化图第九页,共四十六页。内内 容容p 胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗p 醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较p 急性胆管炎患者术后健康急性胆管炎患者术后健康(jinkng)(jinkng
8、)教育教育 第十页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗定定义义 胆道炎症以胆管炎症为主者称胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎胆管炎,以胆囊炎症为主者称以胆囊炎症为主者称胆囊炎胆囊炎。两者常同时两者常同时(tngsh)发生,多是在胆汁淤积发生,多是在胆汁淤积的基础上继发细菌感染。的基础上继发细菌感染。第十一页,共四十六页。急性胆管急性胆管(dngun)炎是指肝、内外胆管炎是指肝、内外胆管(dngun)的急性炎症,的急性炎症,单纯单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。胆管炎的诊断与治疗胆管
9、炎的诊断与治疗(zhlio)(zhlio)分类分类 分类:分类:急性急性(jxng)胆管炎胆管炎 慢性胆管炎慢性胆管炎第十二页,共四十六页。急性胆管炎:急性胆管炎:系胆道梗阻(最常见为胆石梗阻)使胆系胆道梗阻(最常见为胆石梗阻)使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。慢性胆管炎:慢性胆管炎:急性胆管炎经非手术治疗后,急性炎症急性胆管炎经非手术治疗后,急性炎症得到控制得到控制(kngzh),但胆管内的原发病因并未解决,胆管内,但胆管内的原发病因并未解决,胆管内炎症病变转为慢性,使胆管壁增厚。炎症病变转为慢性,使胆管壁增厚。胆管炎的诊
10、断与治疗胆管炎的诊断与治疗(zhlio)(zhlio)分类分类第十三页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗病病因因胆道梗阻胆道梗阻(gngz)细菌细菌(xjn)感染感染1、胆道结石2、胆管良性狭窄3、胆道恶心肿瘤4、先天性胆道畸形1、大肠杆菌2、变形杆菌3、克雷伯菌4、绿脓杆菌5、厌氧菌6、革兰阳性球菌胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。第十四页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗临床表现临床表现p 多数病人有胆道疾病及胆道
11、手术史。多数病人有胆道疾病及胆道手术史。p 发病急骤,病情进展迅速。发病急骤,病情进展迅速。p 除了具有急性胆管炎的除了具有急性胆管炎的CharcotCharcot三联症三联症 (腹痛、寒战高热、黄疸)(腹痛、寒战高热、黄疸)外,还有休克及中枢外,还有休克及中枢 神经系统受抑制的表现神经系统受抑制的表现(bioxin)(bioxin),即,即ReynoldsReynolds五联症五联症 (腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统 受抑制表现)受抑制表现)。第十五页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗临床表现临
12、床表现1 1、症状、症状(1 1)腹痛:腹痛:病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛,可阵病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛,可阵发性加重,并向右肩胛发性加重,并向右肩胛(jinji)(jinji)下及腰背部放射。腹痛及其程度可下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差异,肝内梗阻者疼痛较轻,肝外梗阻时因梗阻部位的不同而有差异,肝内梗阻者疼痛较轻,肝外梗阻时症状明显。症状明显。(2 2)寒战、高热:寒战、高热:体温呈持续升高达体温呈持续升高达39403940或更高,呈弛张热热型。或更高,呈弛张热热型。(3 3)胃肠道症状:胃肠道症状:多数病人伴恶心、呕吐多数病人伴恶心、呕
13、吐 第十六页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗临床表现临床表现2 2、体征、体征(1 1)腹部压痛或腹膜刺激征:腹部压痛或腹膜刺激征:剑突下或右上腹部可有剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征,可有肝大及肝区叩痛,不同程度压痛或腹膜刺激征,可有肝大及肝区叩痛,可扪及肿大的胆囊。可扪及肿大的胆囊。(2 2)黄疸:黄疸:多数病人可出现不同程度的黄疸,若仅为一侧胆多数病人可出现不同程度的黄疸,若仅为一侧胆管管(dngun)(dngun)梗阻可不出现黄疸。梗阻可不出现黄疸。(3 3)神志改变:神志改变:主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜主要表现为神
14、志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷,病情严重者可在短期内出现睡、神志不清、甚至昏迷,病情严重者可在短期内出现感染性休克表现。感染性休克表现。(4 4)休克表现:休克表现:呼吸急促、出冷汗、脉细速,可达呼吸急促、出冷汗、脉细速,可达120120次次/分分以上,血压在短时间内迅速下降,可出现全身发绀或皮下淤以上,血压在短时间内迅速下降,可出现全身发绀或皮下淤斑。斑。第十七页,共四十六页。胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗(zhlio)(zhlio)实验室检实验室检查查辅助检查辅助检查1、实验室检查:血常规、血生化、凝血酶原、尿常规、血气。2、影象学检查 B超、必要时CT、ERCP、MR
15、CP、PTC等检查,以了解梗阻(gngz)部位、程度、结石大小和数量等。第十八页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗实验室检实验室检查查检查检查(jinch):1、生物化学检查、生物化学检查血、尿淀粉酶的测定可判断是血、尿淀粉酶的测定可判断是否伴发胰腺炎否伴发胰腺炎2、B型超声显像型超声显像3、在术中将造影剂直接注入在术中将造影剂直接注入胆总管内,可显示肝内、外胆胆总管内,可显示肝内、外胆管系统和胰管的全部影像,了管系统和胰管的全部影像,了解肝内胆管扩张的范围、胰管解肝内胆管扩张的范围、胰管胆管的反流情况胆管的反流情况第十九页,共四十六页。胆管炎的
16、诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗(zhlio)(zhlio)实验室检查实验室检查4、经皮肝穿刺胆道造影(经皮肝穿刺胆道造影(PTC)肝胆管扩张病人,可显示肝肝胆管扩张病人,可显示肝内胆管及其流向,明确有无内胆管及其流向,明确有无(yu w)胆管扩张和扩张的范围胆管扩张和扩张的范围。第二十页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗实验室检实验室检查查 用十二指肠镜可经乳头用十二指肠镜可经乳头开口插管,将造影剂直接注开口插管,将造影剂直接注入胆管和胰管内入胆管和胰管内(un ni),明确胆,明确胆管管扩张的范围和梗阻部位,并扩张的范围和梗阻部位,并能显示胰胆管
17、共同通道的长能显示胰胆管共同通道的长度和异常情况度和异常情况5 5、经内窥镜逆行经内窥镜逆行(nxng)(nxng)胰胆管造影(胰胆管造影(ERCPERCP)第二十一页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗诊断标准诊断标准急性胆道系统感染(gnrn)的诊断和治疗指南(2011版)第二十二页,共四十六页。胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗严重严重(ynzhng)(ynzhng)程度程度评估评估急性(jxng)胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)第二十三页,共四十六页。胆管炎的诊断胆管炎的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗治疗治疗急
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