学术讨论—第四十章--泌尿外科手术配合.docx
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1、第四十章 泌尿外科手术配合935第一节 肾切除术手术配合935第二节 肾上腺切除术手术配合936第三节 肾移植术手术配合937第四节 前列腺摘除术手术配合938第五节 全膀胱切除及回肠代膀胱术手术配合938第六节 腹腔镜下肾上腺切除术手术配合940第七节 腔镜下肾切除术手术配合941第八节 腹腔镜肾部分切除术手术配合943第九节 腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术手术配合945第十节 腹腔镜肾盂癌根治术手术配合945第十一节 膀胱及经尿道检手术配合947第十二节 经皮肾镜碎石术(PCNL)948第十三节 前列腺癌近距离治疗949第四十章 泌尿外科手术配合第一节 肾切除术手术配合1. 适应证 单侧肾脏严重损
2、伤,肾肿瘤,肾结核,巨大肾积水,肾无功能等。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 侧卧位或平卧位。4. 特殊器械准备 肾蒂钳,开胸去肋器械。5. 手术配合(1)常规消毒皮肤,铺无菌单,取腰部切口,探查肾脏。(2)用纱垫推开腹膜,打开肾周筋膜,用一深直角拉钩将其牵向内侧再分离肾蒂脂肪组织,以充分显露肾蒂。(3)用手指钝性分离肾周围脂肪及粘连处,出血点用中线结扎,直至显露肾动静脉。(4)将肾脏及上段输尿管全部分离清楚,用3把肾蒂钳夹住肾血管,2把位于近端,1把位于远端,用手术刀在肾蒂间切断,用7号线结扎肾蒂残端,再用7号线缝扎。(5)将切下的肾脏用纱垫包好,此时只有输尿管与其相连,沿输尿管向膀胱方
3、向分离,用2把血管钳夹住,周围以湿纱垫保护、切断。将离体肾脏放入弯盘内,输尿管残端用中线双重结扎,缝合。(6)清点物品,冲洗伤口逐层缝合,盖无菌纱布。第二节 肾上腺切除术手术配合1. 适应证 肾上腺皮质功能亢进,原发性醛固酮增多症,肾上腺肿瘤等。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 侧卧位。4. 特殊器械准备 肾上腺钳,开胸去肋器械。5. 手术配合(1)常规消毒皮肤,铺无菌单。按肾切除步骤显露肾脏,肾上腺位于肾上极上方的前内侧。(2)拉钩牵开肌层,切开肾周筋膜,游离肾脏上半部,用手指钝性分离,将肾脏压向下方,即可看到棕黄色的肾上腺。(3)显露肾上腺后,用钝性分离法将其与肾脏上极分开,用中线结扎
4、,分离肾上腺动静脉,用中线结扎切断,分离出肾上腺中静脉时,用扁桃腺钳夹住双中线结扎并缝扎,切断。用肾上腺钳摘除肾上腺,若切除右肾上腺,应注意保护紧靠右侧肾上腺的下腔静脉。(4)检查切口内有无明显出血,用温盐水冲洗伤口。常规清点术中用物,逐层缝合切口。第三节 肾移植术手术配合1. 适应证 不可逆性肾功能衰竭。移植肾一般放在右侧髂窝。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 仰卧位。4. 特殊用物 无菌冰,输尿管支架管,血管缝线,布带子,血管器械。5. 手术配合(1)常规消毒皮肤,铺无菌单,沿下腹部腹股沟韧带上作弧形切口,常规探查。(2)将腹膜向内上推开,用湿纱垫覆盖,拉钩牵开,显露髂总动脉,髂外动脉
5、。用弯血管钳剥离髂内动脉,将髂外动脉牵开,显露髂外静脉和髂总静脉。(3)血管吻合:供肾静脉与髂外静脉端侧吻合,用5-0血管缝线,供肾动脉与髂内动脉端端吻合,用5-0血管缝线。供肾输尿管与受者的膀胱侧壁吻合。(4)开放血管,检查有无漏血,观察肾颜色及血供情况。(5)留置尿管,常规缝合伤口。第四节 前列腺摘除术手术配合1. 适应证 前列腺增生。2. 麻醉方式 硬膜外。3. 手术体位 仰卧位。4. 特殊用物 热盐水。5. 手术配合(1)常规消毒铺单,取下腹部正中切口。(2)用盐水纱布将腹膜反折向上推,显露膀胱,用艾丽斯钳提起膀胱从中间切开吸尽尿液。(3)用组织剪扩大膀胱切口,手指由膀胱插入直至前列腺
6、内,在前列腺体及包膜间作钝性分离。(4)助手将手指伸入肛门内,向前上顶起前列腺,术者剥离腺体将前列腺摘除,应仔细察看摘除部分是否完整,如有残缺遗留部分未摘除应进一步摘除干净。(5)用热盐水纱垫压迫前列腺窝,暂时止血,用3-0可吸收线将膀胱作荷包缝合止血,缝线应穿过前列腺包膜及膀胱壁肌层和粘膜。(6)放置尿管冲洗伤口,清点用物缝合伤口。第五节 全膀胱切除及回肠代膀胱术手术配合1. 适应证 膀胱癌浸润广泛或经多次手术复发者。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 平卧位。4. 特殊用物:膀胱造瘘管,肠钳。5. 手术配合(1)常规消毒铺单,取下腹部正中切口直至耻骨联合上缘。(2)探查膀胱后壁及两侧肿瘤
7、浸润部位及切除范围。(3)找到乙状结肠,在输尿管横过髂内动脉、静脉处打开后腹膜,即可找到一侧输尿管。(4)游离两侧输尿管至近膀胱入口处,远端结扎。切断后将两输尿管近端引出创口并插入输尿管导管,用丝线固定导管将其放入手套内,以免尿液污染创口。(5)分离膀胱周围韧带并分次切断用7号丝线作贯穿结扎。(6)游离前列腺,切断前列腺韧带并于前列腺尖部切断尿道,将前列腺与膀胱全部切下,后尿道用7号丝线贯穿结扎。(7)依据肠系膜血运情况选择并游离保留系膜之回肠段,将回肠两断端行端端吻合,恢复肠道之连续性,关闭肠系膜间隙,用3-0 DEXON全层内翻缝合后外加细丝线浆肌层荷包缝合。(8)分离的回肠用无菌盐水多次
8、冲洗肠腔,一侧闭合。(9)将左输尿管与近端回肠吻合,右输尿管与远端回肠吻合,尽可能将输尿管、回肠吻合口放置于腹膜外,并予以固定。(10)回肠内放置引流管1根,常规清点物品,缝合伤口。第六节 腹腔镜下肾上腺切除术手术配合1. 适应证 各类肾上腺占位性病变,只要病人全身条件许可,肿瘤不大于10cm,肿瘤无转移、无局部重要脏器及大血管的浸润和粘连均适合行腹腔镜手术切除。2. 手术路径 侧位经腹腔和侧位腹膜后路径最为常用,经腹腔途径具有充分的操作空间,而侧位或70侧位使肠道下垂,利于肾上腺的暴露。常见的经腹膜后路径(retroperitoneal approach)肾上腺切除术。3. 麻醉方式 采用气
9、管插管全身麻醉。4. 特殊用物 20ml空针、粗引流管、中粗引流管、三通、无菌引流袋、18号(16号)尿管各1根,手套1付(用来做水囊),超声刀、1 000毫升/袋生理盐水、体位垫。5 手术体位 腰桥侧卧位。6. 消毒范围 上至同乳房下缘水平线,下至股上1/3处,左右各至腹中线及背中线。7. 手术配合(1)铺巾:先在胸腰段两侧各铺一小手巾,再以切口为中心铺4块小手巾,然后铺腹单。在铺单完成后,将平车放于与床同一水平线上,并用1块大手巾将平车与手术床连接。(2)连接腹腔镜镜头、冷光源线、单极线、二氧化碳通气管、超声刀等。(3)尖刀自腋中线与髂嵴上两指交点处作第1个切口,依次切开皮肤、皮下、肌层,
10、用弯钳分离筋膜,用手指扩张腹膜后腔并把打水囊的1套用物递与医师。(4)气腹建立后,由于切口大漏气,用皮针7号丝线缝2针到切口直径大约为1.5cm后,置入10mmTrocar,建立人工CO2气腹,压力1315mmHg,引入镜头。(5)腹腔镜监视下于术侧腋后线、腋前线肋缘下分别穿刺置入5mm、11.5mmTrocar作为第2、3穿刺孔分别引入器械。(6)提起肾上腺内侧面,仔细分离肾上腺门区,显露肾上腺上下动脉并用超声刀切断,分离肾上腺中央静脉,置双钛夹夹闭后切断,右肾上腺静脉较短,只有1cm,可置1个钛夹,然后用超声刀于近端切断,仔细止血并检查脾、胰、结肠有无损伤,冲洗和清理手术区。(7)用无菌橡
11、胶手套剪掉手指后用7号丝线结扎成兜状,把标本经第1穿刺孔从腹腔中取出(主要是因为肾上腺组织比较松散脆弱,容易被弯钳夹碎而不能取出)。(8)在肾上腺窝放置粗引流管经腋中线套管引出,缝合切口。第七节 腔镜下肾切除术手术配合1. 适应证 因良性疾患需行肾切除者,如各种原因所致的肾萎缩、丧失功能的肾积水、多囊肾等。对于肾结核,邻近组织器官是否被结核累及,术前很难鉴别,故应将其视为相对禁忌证。肾脏的恶性病变,如肾癌、输尿管癌,由于存在癌细胞邻近播散种植的危险,在目前腹腔镜下无瘤技术尚不完善情况下,应视为绝对禁忌证。2. 特殊用物 同腔镜下肾上腺切除手术。3. 手术体位 患侧腰部垫高1520,手术台向健侧
12、倾10左右。4. 手术配合(1)在脐内或脐下缘作10mm长弧形皮肤切口。以巾钳提起腹壁,穿刺气腹针,确认进腹后持续注入适量CO2气体,并维持压力在1017kPa之间。拔出气腹针,经此切口置入观察镜套管,引入观察镜。然后根据显示器显示的腹腔状态,决定其他操作孔的穿刺位置。(2)套管安置完毕后,手术台头端抬高2030。左肾的显露与切除,用电凝钩或剪刀于结肠脾曲外侧切开后腹膜,扩大后腹膜切口。切开肾周脂肪囊,钝性分离左肾边缘和肾下极,并由下极向内侧寻找输尿管,游离至适当长度后用钛夹夹闭后切断。用无创伤抓持钳提起近端输尿管向肾门部分离,显露肾蒂血管。肾动静脉一次处理,施以钛夹并切断一部分,然后用钉仓钳
13、切断夹闭肾蒂。最后游离肾上极,此时将肾脏牵至外上方,以钝性分离为主,注意保护肾上腺,至肾脏完全切除。(3)右肾的显露与切除较左肾容易,首先将肝及胆囊推向上方,胃及十二指肠推向左侧,结肠肝曲推向下方,此时即可清楚地看见右肾的轮廓在肝缘与横结肠曲之间,自右肾前方凸起外,由内上至外下斜形切开后腹膜,然后切开肾脂肪囊,显露的方法和顺序与左肾切除相同,对于巨大的肾积水或多囊肾可先行穿刺抽液,使之缩小后易于抓持,然后再分离处理肾蒂。肾切除肾窝冲洗后,仔细彻底止血,将标本装入收集袋,将收集袋经最外侧穿刺孔引出体外,最后肾窝置粗引流管。(4)其余步骤同肾上腺切除。第八节 腹腔镜肾部分切除术手术配合1. 适应症
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