学术讨论—PiCCO在重症患者中的应用.ppt
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1、PiCCO在重症患者(hunzh)中的应用Pulse Contour Cardiac Output第一页,共六十七页。什么(shn me)是PiCCO?PICCO 是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写,即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是一种简便、微创、高效费比的,对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术,同时可对心脏和肺循环进行全面(qunmin)的评价。第二页,共六十七页。什么(shn me)是血流动力学心脏克服血管阻力(zl)将有养分的血液带给
2、周身,再将代谢过的血液收纳回心、肺进行养分的交换,之后再运往全身的周而复始的行为。包括:心脏泵的动力:心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 血液的容量:前负荷前负荷前负荷前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷后负荷后负荷后负荷 氧交换的场所:肺肺肺肺第三页,共六十七页。PiCCOPiCCO测量测量(cling)(cling)参数参数 第四页,共六十七页。3次热稀释次热稀释(xsh)校准校准 经肺热稀释经肺热稀释技术技术injectiontT 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术Pt PiCCO 两种技术(jsh)两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数:经热稀释方法得到的非连续性参数:心
3、输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔(xingqing)内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数:动脉轮廓分析法得到的连续性参数:连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx血液动力学血液动力学和和容量容量进行监护管理进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价同时对心脏和肺功能进行全面评价基基 本本 原原 理理第五页,共六十七页。Tb注射注射(zhsh)t经肺热稀释经肺热稀释(xsh
4、)测量心输出量测量心输出量COTb=血液温度Ti =注射液温度Vi =注射液容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K =校正系数(xsh),与体重、血温和注射液温度相关中心静脉注射指示剂后,中心静脉注射指示剂后,PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后,通过改进的分析热稀释曲线后,通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到公式计算得到单次的心输出量单次的心输出量(CO)参数参数参数参数第六页,共六十七页。动脉动脉(dngmi)脉搏轮廓分析脉搏轮廓分析 连续心输出量连续心输出量PCCO t sP mm Hg压力压力(yl)曲曲线
5、下面积线下面积压力压力(yl)曲线型状曲线型状PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt动脉顺应性动脉顺应性心率心率病人相关的校正因子病人相关的校正因子(通过热稀释法得到)(通过热稀释法得到)参数参数第七页,共六十七页。PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术测量不停跳冠状动脉手术(shush)病人病人data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,20033 l/min3 l/min0 0PCCOPCCO主主主主动动动动脉多普勒脉多普勒脉多普勒脉多普勒测测测测量量量量结结结结果果果果30min.30min.在不停跳在不停跳CA
6、BG中测量心输出量。中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出量(测量的连续心输出量(PCCO)与主)与主动脉多普勒超声探头动脉多普勒超声探头(tn tu)测量的结果测量的结果非常接近。非常接近。PCCO反应迅速,对于不停跳心脏外科手术非常反应迅速,对于不停跳心脏外科手术非常(fichng)有帮助有帮助第八页,共六十七页。PiCCO不仅是不仅是心排量监测仪心排量监测仪还是还是(hi shi)(hi shi)容量监护管理容量监护管理仪仪第九页,共六十七页。GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积肺内
7、热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积容积)GEDV=全心舒张末期全心舒张末期(mq)容积容积,舒张末期,舒张末期(mq)心脏四个腔容积之和心脏四个腔容积之和胸腔胸腔(xingqing)内相关容积的内相关容积的组成组成注射注射(zhsh)检测检测第十页,共六十七页。全心舒张(shzhng)末期容积GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔胸腔(xingqing)总热容积总热容积(ITTV)ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积肺内总热容积(rng
8、j)(PTV)PTV =CO*DStTDa全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV=ITTV PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa:平均传输时间:平均传输时间DStTDa:指数下降时间:指数下降时间参数参数第十一页,共六十七页。目前目前目前目前(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)医学界医学界医学界医学界判断心判断心判断心判断心脏脏脏脏前负荷的前负荷的前负荷的前负荷的标准标准标准标准 Centrol venous pressure(Centrol v
9、enous pressure(CVPCVP)Pulmonary capillary wedge pressure(Pulmonary capillary wedge pressure(PCWPPCWP)但是但是但是但是这这是是基于基于以下的假以下的假设设“压力压力压力压力(yl)(yl)(yl)(yl)=容容容容量量量量 ”但但但但这种假设这种假设这种假设这种假设並非完全正並非完全正並非完全正並非完全正确确确确 第十三页,共六十七页。治疗指南治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注压CVP/PCWP在评估扩容治在评估扩容治疗中已经被证实有
10、局限性疗中已经被证实有局限性.使用血流使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更量或者容量参数指导容量管理或许更有优势有优势(yush)这些技术已经能够在这些技术已经能够在ICU内实现 第十七页,共六十七页。血管血管(xugun)外肺水外肺水 EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV 血管外肺水(血管外肺水(EVLW)反映肺间质内含有的水量)反映肺间质内含有的水量(shu lin),通过,通过ITTV与与ITBV之差得到之差得到=PiCCO是可以是可以(ky)对血管外肺水(对血管外肺水(EVLW)
11、进行量)进行量化监测的一种方法;化监测的一种方法;以及分辨肺水肿类型。以及分辨肺水肿类型。参数参数参数参数第十九页,共六十七页。PBV肺血容量肺血容量(rngling)静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常正常(zhngchng)升高升高(shn o)升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺血管通透性指数(肺血管通透性指数(PVPI)判断肺水肿的种类)判断肺水肿的种类参数参数肺血管通透性指数肺血管通透性指数-PVPI第二十
12、页,共六十七页。静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿第二十一页,共六十七页。ELWI 解决了如下(rxi)问题:肺血管通透性指数肺血管通透性指数(zhsh)和和临临床的关系床的关系PVPI 解决了如下(rxi)问题:综综上可以上可以对对有效治有效治疗疗提供有价提供有价值值的帮助!的帮助!肺水有多少肺水有多少?为为什么会有什么会有这这些量的肺水些量的肺水?PiCCO的临床价值肺水监测第二十二页,共六十七页。监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长(zngzhng)时才能甄别PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_level
13、PiCCO_highLevelV05_04_02第二十三页,共六十七页。在在 81个重症个重症 ICU病人病人(bngrn)中中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139EVLW与死亡率与死亡率 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高死亡率升高(shn o)直至超过直至超过70%时
14、都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高第二十五页,共六十七页。利用利用 EVLW治疗治疗(zhlio)病人病人101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管(位肺水肿病人随机分成肺动脉导管(PAC)组与血管外肺水组()组与血管外肺水组(EVLW),分别),分别 依据依据PCWP和和EVLW的测量结果进行治疗。的测量结果进行治疗。在在EVLW组的病人在组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著的时间和机械通气时间都显著(xinzh)降低。降低。Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 22 天天15 天天9 天天7 天天*机械通气机械通气(tng q)
15、天数天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组第二十六页,共六十七页。SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSVmeanmean每搏量变异每搏量变异(biny)SVV 每搏量变异(每搏量变异(Stroke Volume Variation,SVV)反映了每搏量随通气)反映了每搏量随通气(tng q)周周期变化的情况。期变化的情况。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV 反映反映(fnyng)了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性
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