学术讨论—中耳炎病灶清除并一期鼓室成形术.ppt
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1、慢性中耳炎病灶清除慢性中耳炎病灶清除(qngch)(qngch)并并一期鼓室成形术一期鼓室成形术哈医大四院哈医大四院周周 彬彬 徐平徐平第一页,共四十七页。概概 述述n n中耳炎是最为常见的耳科疾病,随着影像学与耳显微外科中耳炎是最为常见的耳科疾病,随着影像学与耳显微外科的发展,老的观念已被新的理念所代替,由经典的的发展,老的观念已被新的理念所代替,由经典的“乳突乳突根治术根治术”向向“功能重建术功能重建术”转变转变。n n手术手术(sh(sh ush)ush)的目的的目的 保证生存保证生存保证生存保证生存 避免面瘫避免面瘫避免面瘫避免面瘫 清除病灶清除病灶清除病灶清除病灶 功能重建功能重建功
2、能重建功能重建 恢复解剖恢复解剖恢复解剖恢复解剖 病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建,恢复听力。病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建,恢复听力。病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建,恢复听力。病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建,恢复听力。第二页,共四十七页。概概 述述n n手术方案临床临床 术中认知术中认知听力听力(tngl)(tngl)个性化治疗方案个性化治疗方案 手术技手术技巧巧 影像影像 设备条件设备条件 围术期处理围术期处理 麻醉麻醉 手术切口手术切口 径路径路 术式术式 随访随访第三页,共四十七页。概概 述述n n手术原则手术原则 彻彻底底清清理理
3、或或切切除除各各种种病病灶灶,最最大大限限度度地地保保留留好好可利用的结构,恢复听功能。可利用的结构,恢复听功能。n n 精巧处理(显微外科精巧处理(显微外科 器械设备)器械设备)n n 面神经问题(定位保护面神经问题(定位保护 面神经监测)面神经监测)n n 麻醉麻醉 全全全全麻麻麻麻可可可可提提提提高高高高手手手手术术术术安安安安全全全全性性性性,保保保保证证证证处处处处理理理理到到到到位位位位(do(do wi)wi),病病病病人人人人痛痛痛痛苦苦苦苦小小小小;有有有有并并并并发发发发症症症症、解解解解剖剖剖剖变变变变异异异异、儿儿儿儿童童童童及及及及老老老老人人人人、一一一一期期期期成
4、成成成形形形形以以以以及及及及中中中中、下下下下鼓鼓鼓鼓室室室室有有有有病变者最好用。病变者最好用。病变者最好用。病变者最好用。第四页,共四十七页。概概 述述n n手术适应症及时机选择 n n 干耳:不干耳是因为有病灶干耳:不干耳是因为有病灶(bngzo)(bngzo)存在存在 (肉芽、钙化斑等)(肉芽、钙化斑等)第五页,共四十七页。概概 述述l l咽鼓管功能:咽鼓管功能:咽咽鼓鼓管管与与鼓鼓室室腔腔的的感感染染互互为为因因果果,鼓鼓室室及及咽咽鼓鼓管管的的长长期期暴暴露露不不利利于于炎炎症症的的消消散散及及咽咽鼓鼓管管功功能能的的恢恢复复,可可以以(ky(ky)探查。探查。第六页,共四十七页
5、。概概 述述n n手术切口:为了充分暴露术野n n 耳内切口 鼓膜(g(g m)m)后方穿孔,不涉及乳突手术者n n 耳后切口 穿孔位于前方,耳道前壁过凸,鼓膜大穿孔穿孔位于前方,耳道前壁过凸,鼓膜大穿孔穿孔位于前方,耳道前壁过凸,鼓膜大穿孔穿孔位于前方,耳道前壁过凸,鼓膜大穿孔,广泛乳突广泛乳突广泛乳突广泛乳突手术,尤其是术中需处理面神经,迷路瘘管及颅内病变手术,尤其是术中需处理面神经,迷路瘘管及颅内病变手术,尤其是术中需处理面神经,迷路瘘管及颅内病变手术,尤其是术中需处理面神经,迷路瘘管及颅内病变时;时;时;时;n n 耳道内切口:辅助切口,鼓室探查及鼓膜修补术采用第七页,共四十七页。手术
6、手术(sh(sh ush)ush)技巧技巧n n手术径路 受乳突气化、病变范围及部位、解剖变受乳突气化、病变范围及部位、解剖变异及并发症、手术技能及习惯等影响异及并发症、手术技能及习惯等影响(y(y ngxingxi ng)ng)n n耳道上鼓室径路(前径路)乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变局限上鼓室及鼓窦入口局限上鼓室及鼓窦入口n n鼓窦乳突径路(后径路)气化型乳突、病变涉及鼓窦及乳突者第八页,共四十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)技巧技巧n n外耳道后壁 1 开放式开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术切除外耳道的乳突鼓室成形术n
7、 n切开乳突、鼓窦、上鼓室,切除外耳道后壁切开乳突、鼓窦、上鼓室,切除外耳道后壁n n磨低面神经嵴、磨低面神经嵴、断桥断桥n n根据术中鼓室粘膜情况,行听骨链重建根据术中鼓室粘膜情况,行听骨链重建n n修复修复(xif)(xif)鼓膜,建立中鼓室鼓膜,建立中鼓室-咽鼓管通气引流系咽鼓管通气引流系统统第九页,共四十七页。第十页,共四十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)技巧技巧开放开放(kifng)(kifng)技术技术-主要选择手术模式主要选择手术模式l l优点:优点:n n乳突、鼓窦、上鼓室一体化乳突、鼓窦、上鼓室一体化n n清除病灶彻底,干耳率较高清除病灶彻底,干耳率较高n n术后
8、引流、换药观察方便术后引流、换药观察方便n n远期胆脂瘤复发率低远期胆脂瘤复发率低n n 缺点:缺点:n n听力提高程度有限听力提高程度有限n n听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑结构结构n n新建鼓室上下径及内外径缩小,中鼓室容积减少新建鼓室上下径及内外径缩小,中鼓室容积减少n n术后听力改善程度有限术后听力改善程度有限第十一页,共四十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)技巧技巧n n外耳道后壁2 闭合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术l l切开乳突、鼓窦、上鼓室,保留外耳道后壁切开乳突、鼓窦、上鼓室,保留外耳道后壁l l经面神经隐窝
9、切入中鼓室,清除病灶,修复鼓经面神经隐窝切入中鼓室,清除病灶,修复鼓膜膜l l建立乳突建立乳突-鼓窦鼓窦-鼓室鼓室-咽鼓管通气引流系统咽鼓管通气引流系统l l根据术中鼓室粘膜情况,行听骨根据术中鼓室粘膜情况,行听骨(tngg(tngg)链重链重建建第十二页,共四十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)技巧技巧闭合技术-慎重选择手术模式l l优点:保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁 维持原有鼓室容积,有效提高听力 术后愈合时间(shjin)(shjin)短,感染机会少 无开放手术带来的因温度变化引起的眩晕l l缺点:对术者手术技能要求较高 病变更易于残留和复发(复发率15%-38%)第十三页
10、,共四十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)技巧技巧n n分期问题 分期鼓室成形术的目的在于一期清除中耳乳突病灶,待鼓室粘膜修复后二期行听力(tngl)(tngl)重建的手术。分期手术优势主要在于将小鼓室腔变成了大鼓室腔,将可能的粘连降低到了最小程度。但由于受国情影响,患者多次手术经济压力大,国内目前多采取一期成形术。第十四页,共四十七页。开放式技术开放式技术(jsh)(jsh)n n乳乳突突轮轮廓廓化化、面面神神经经嵴嵴、乳乳突突尖尖以以及及外外耳道口是决定手术成败的关键因素。耳道口是决定手术成败的关键因素。n n乳突轮廓化:乳突轮廓化:n n定要磨出窦脑膜角和乳突腔边缘的悬垂骨质,
11、使乳突腔充分“蝶形化”;n n在开放乳突腔时要考虑(k(k ol ol)有面神经垂直段向后移位这种畸形的可能第十五页,共四十七页。开放式技术开放式技术(jsh)(jsh)n n乳突轮廓化:n n若乙状窦前移,其与后半规管之间的狭窄腔隙在手术中显微镜光线不易(b y)(b y)达到,此时应将调整手术床或移动病人头部改变光线角度以清理病灶。n n窦脑膜角的病变一定要清理到位第十六页,共四十七页。第十七页,共四十七页。开放式技术开放式技术(jsh)(jsh)n n乳突尖n n彻底清除乳突尖病变气房后可见蓝色的薄骨壁,为颈静脉球的骨壁n n乳突尖病变亦要清理到位,尤其是气化好的乳突;要沿二腹肌(f j
12、)(f j)嵴向下逐步清理浅面和深面的气房,直至茎乳孔。第十八页,共四十七页。n n修低面神经嵴:n n面神经嵴垂直段过高是乳突腔引流不通畅的主要(zh(zh yo)yo)原因。n n尽量修低,使术腔趋于圆形,以保证术腔引流,可修至垂直段神经透过薄薄的骨衣依稀可见。n n标志:鼓乳缝为耳道内的走行投影n n内端:不低于水平半规管最隆起点n n外端:与外耳道底平行或稍低开放式技术开放式技术(jsh)(jsh)第十九页,共四十七页。第二十页,共四十七页。开放式技术开放式技术(jsh)(jsh)n n外耳道成形n n足足够够(zgu)(zgu)宽宽敞敞的的外外耳耳道道是是乳乳突突腔腔通通气气、上上皮
13、皮化化及及引流的基本保证引流的基本保证n n愈愈合合后后在在不不牵牵拉拉的的情情况况下下即即可可保保证证耳耳道道口口处处于扩大状态,能够看到术腔全貌。于扩大状态,能够看到术腔全貌。n n处理方法:处理方法:l l耳耳内内切切口口:术术后后耳耳轮轮脚脚处处皮皮肤肤错错位位缝缝合合1 12 2针针l l耳耳后后切切口口:手手术术结结束束后后扩扩大大外外耳耳道道口口,耳耳甲腔成形甲腔成形第二十一页,共四十七页。病灶病灶(bngzo)(bngzo)清清除除n n上鼓室n n听骨听骨l l上鼓室的内容物上鼓室的内容物:l l锤骨头、砧骨体锤骨头、砧骨体 、附属韧带、粘膜皱襞附属韧带、粘膜皱襞l l病灶:
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