胸痛鉴别及处理.ppt

胸痛胸痛(xin tn)的判断和处理的判断和处理第一页，共四十四页。第一部分第一部分 胸痛的判断胸痛的判断(pndun)和临床决策和临床决策第二页，共四十四页。从症状发作(fzu)到医院治疗的过程要经过5道门槛n第一道门槛：由于(yuy)胸部不适而寻求帮助的患者n第二道门槛：由全科医师在诊所或家中检查患者n第三道门槛：患者呼叫调度中心n第四道门槛：急救车到家以及急救人员处理n第五道门槛：医院急诊室或心内科第三页，共四十四页。一、胸痛(xin tn)的判断第四页，共四十四页。第五页，共四十四页。二、临床(ln chun)检查n12导联心电图n心肌生化(shn hu)标志物n显像技术n 胸片n 核素显像n 超声心动图第六页，共四十四页。u12导联心电图是最简便经济导联心电图是最简便经济(jngj)的检查，并推荐生的检查，并推荐生化标志物（特别是肌钙蛋白和化标志物（特别是肌钙蛋白和CK-MB）它们是胸痛）它们是胸痛评价的标准检查评价的标准检查u当病史、体查、当病史、体查、ECG、心肌生化标志物对心肌损伤的诊、心肌生化标志物对心肌损伤的诊断难以明确时，显像技术对识别低危患者有特别帮助断难以明确时，显像技术对识别低危患者有特别帮助第七页，共四十四页。三、临床(ln chun)决策 第一道门槛：患者患者要采取(ciq)的行动n早期诊断和治疗可以挽救生命n胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射n如果出现下列症状可能存在严重的病情n症状导致正常活动中断n伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧第八页，共四十四页。l行动A.立即与专业医疗(ylio)服务联系B.不要等到症状消失C.服用阿司匹林（300mg）第九页，共四十四页。第二道门槛(mnkn)：全科医师l胸痛是全科医疗常见的症状，可能的诊断多样。骨骼肌疼痛最常见，心脏问题只占所有(suyu)事件的10-30%l大多数情况下，全科医师可以仅根据体检作出诊断。当疼痛急起和体征说明患者的病情严重时应及时转院第十页，共四十四页。n症状的严重程度不能提示患者病情严重的风险n胸部不适、放射方式和伴随症状（如恶心、出汗和皮肤苍白、冰冷）为可能存在的严重病情提供有价值的征象n出现低血压、休克或心律失常的患者无论(wln)病因如何，都应迅速治疗 全科医师(qun k y sh)要采取的行动第十一页，共四十四页。A.阿司匹林、速效硝酸甘油、吗啡、阻滞剂和对 症治疗 B.根据ECG结果有选择的院前溶栓治疗 （由于各方面因素限制，该方法在国内还不现实）C.与医院紧密合作，直接(zhji)进行冠脉内介入治疗(PCI)如果怀疑心脏病发作，全科医师应开始(kish)下列治疗第十二页，共四十四页。第三道门槛：调度(diod)中心n支持快速通道决策的因素1年龄30岁，无论性别(xngbi)如何2症状类似以往的心绞痛或心脏病发作3胸部不适包括右壁4间断意识丧失第十三页，共四十四页。第四道门槛(mnkn)：救护车n北京的救护车系统有2个：120和999n在患者必须(bx)转往医院的情况下，救护人员首先选择有冠脉造影和PC I条件的医院，以减少时间延搁第十四页，共四十四页。第十五页，共四十四页。第五道门槛(mnkn)：医院n胸痛患者到达急诊室时，医师应迅速作出评价n内完成ECG（5分钟），并缓解疼痛、稳定血流动力学改变nPCI为首选治疗方法（90分钟内）n如条件不具备或需等待长时间才能施行心导管检查(jinch)，心肌梗死患者则应先行溶栓治疗（30分钟内）第十六页，共四十四页。ACC/AHA 2004年指南（关于(guny)转院）强调从基层医院接诊到中心医院，开通血管(xugun)的时间应90分钟第十七页，共四十四页。第二部分第二部分(b fen)急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理第十八页，共四十四页。nST段抬高(ti o)的急性心肌梗死（STEMI）n无ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）n不稳定性心绞痛（UA）以及冠心病猝死 急性(jxng)冠脉综合征（ACS）包括第十九页，共四十四页。ACS危险(wixin)分层n高危高危：高龄（70岁），女性，既往有MI，入院前有48小时未控制的静息时重的胸痛发作，疼痛时间20分钟/次，伴有心功能不全表现（S3，肺部罗音(lu yn)，血压下降），发作时有ST段改变，已做过PCI或已知冠脉病变严重者，TnT或TnI阳性n中危中危：疼痛时仅有T波倒置，入院后再无静息发作，心肌标志物阴性，年龄70岁n低危低危：无上述情况，发作时ECG正常或无变化，入院后再无严重发作者第二十页，共四十四页。第二十一页，共四十四页。ACS的治疗(zhlio)nST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）“时间就是(jish)心肌，时间就是(jish)生命”n立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶栓后PCI，紧急冠脉搭桥（CABG）n抗血小板治疗 第二十二页，共四十四页。v溶栓优先发病3h内PCI困难 血管(xugun)路径困难 转运时间太长（90分钟）ACS的治疗(zhlio)第二十三页，共四十四页。ACS的治疗(zhlio)vPCI优先溶栓禁忌(jnj)发病已超过3hSTEMI诊断有疑问高危患者 第二十四页，共四十四页。急诊(jzhn)PCI的优点n再灌注成功率高n心脏事件(shjin)发生率低n住院时间短n再闭塞率低n致命出血少 第二十五页，共四十四页。急诊(jzhn)PCI的优点v许多临床试验表明(biomng)：在治疗延迟时间下小于60分钟的情况下，急诊直接PCI治疗优于溶栓治疗v为达到最佳效果，尽可能缩短首诊医院进门到转诊医院球囊充盈时间。其目标限于90分之内。v应直接将患者转运至能做PCI的中心医院，而不是先就近送至不能做PCI的医院第二十六页，共四十四页。无ST段抬高(ti o)的AMI和不稳定性心绞痛（UA）u只有抗栓和抗凝，禁止溶栓 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、血小板b/a受体拮抗剂。前两者可合用抗血栓治疗：可静脉使用普通肝素或低分子肝素对高危/中危患者，或病情不稳定应及时作PCI，其效果(xiogu)优于保守治疗第二十七页，共四十四页。抗血栓肝素辅助(fzh)治疗（1）对PCI和CABG的患者应给予普通(ptng)肝素治疗（2）接受溶栓治疗的患者静脉使用普通肝素n静脉应用肝素至少维持48h，然后逐渐停用n低分子肝素（依诺肝素）1mg/kg，q12h，5-7天第二十八页，共四十四页。ACS的治疗(zhlio)n急性冠脉综合征（ACS）的其他常规治疗n硝酸盐类n阻滞剂nACEIn他汀类调脂药n有效止痛、控制(kngzh)血压、血糖第二十九页，共四十四页。冠脉造影(zoyng)和PCI指征n对ST段抬高的急性MI（STEMI）的适应征n胸痛早期拟用PCI治疗者n对ST段抬高的AMI的诊断有疑问n有溶栓禁忌症者n需除外其他原因引起的冠脉闭塞n已住院(zh yun)但出院前确定危险程度拟行进一步治疗者第三十页，共四十四页。冠脉造影(zoyng)和PCI指征n对 非ST段抬高的AMI（NSTEMI）和不稳定性心绞痛(jio tn)（UA）的适应征若有条件原则上在内科治疗病情稳定后或保守治疗效果欠佳者均应行冠脉造影，以了解病情和确定进一步治疗方案第三十一页，共四十四页。延迟(ynch)PCI和择期PCIu延迟(ynch)PCI：急性心梗后1-7天行PCIu择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状和心功能，有利于侧枝循环第三十二页，共四十四页。冠脉搭桥(d qio)（CABG）的适应症急诊CABG的适应症1）左主干病变(bngbin)2）左主干+三支病变3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命6）PCI出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等第三十三页，共四十四页。择期CABG的适应症1）左主干病变2）左前降支病变近端+多支病变3）左心功能不全+三支(sn zh)病变4）合并瓣膜病和室壁瘤5）合并2型糖尿病+多支病变6）有临床意义的单支完全闭塞或多支病变 第三十四页，共四十四页。第三部分第三部分(b fen)稳定型心绞痛的处理稳定型心绞痛的处理2002年ACC/AHA修订版慢性稳定型心绞痛的处理(chl)指南第三十五页，共四十四页。慢性(mn xng)稳定型心绞痛（CSA）（Chronic Stable Angina，CSA）定义指心绞痛反复发作(fzu)的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定第三十六页，共四十四页。一、病史(bn sh)和体格检查第三十七页，共四十四页。二、诊断(zhndun)试验 n运动ECGn超声心动图（负荷(fh)）n心肌核素（负荷）n冠状动脉造影术n血管腔内超声显像第三十八页，共四十四页。三、药物(yow)治疗 n血小板抑制剂：常规服用阿司匹林(s p ln)或氯吡格雷 再选用下列1-2种药物作为联合治疗方案：n他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险）n硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛n阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安nACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用）n钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）第三十九页，共四十四页。四、积极控制危险因素(yn s)，改变生活方式 第四十页，共四十四页。稳定型心绞痛的冠状动脉稳定型心绞痛的冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影造影指征指征 第四十一页，共四十四页。2002年ACC/AHA（CSA）修订版指出(zh ch)许多高危冠心病患者没有必要再做进一步的无创检查，冠状动脉造影通常可用来明确冠脉狭窄的严重程度(chngd)以及心肌重建的必要性和可行性第四十二页，共四十四页。总结(zngji)u急性心肌梗死，时间最重要急性心肌梗死，时间最重要u基层医师发现心血管急症可能，快速送往上级医院基层医师发现心血管急症可能，快速送往上级医院u发病发病3h内的内的AMI，如无，如无PCI条件，及时条件，及时(jsh)溶栓溶栓u发病发病3h以上或高危以上或高危AMI，优先选择急诊，优先选择急诊PCI第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结胸痛的判断和处理。12导联心电图是最简便经济的检查，并推荐生化标志物（特别是肌钙蛋白和CK-MB）它们是胸痛评价的标准检查。第二部分(b fen)急性冠脉综合征的处理。“时间就是心肌，时间就是生命”。许多临床试验表明：在治疗延迟时间下小于60分钟的情况下，急诊直接PCI治疗优于溶栓治疗。为达到最佳效果，尽可能缩短首诊医院进门到转诊医院球囊充盈时间。抗血栓治疗：可静脉使用普通肝素或低分子肝素。2）左前降支病变近端+多支病变第四十四页，共四十四页。