学术讨论—胃癌规范化诊治指南(试行)2013.docx
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1、胃癌规范化诊治指南(试行)1 范围本规范制定了胃癌(包括食管胃交界癌)的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本标准主要适用于全国市县级、地区级医疗卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准早期胃癌(early gastric cancer,EGC):是指病变局限于粘膜或粘膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,在肉眼下大体类型分为隆起型(I型),浅表型(II型),凹陷型(III型)和混合型。3 缩略语下列缩略语适用于本标准。 CEA: (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原4 诊治流程 影像学及内镜等检查肿瘤标志物检测组织或病理
2、学检查拟诊胃癌病例胃癌门诊继续随访可切除性评估不可切除可切除排除诊断确定诊断部分早期胃癌中晚期胃癌以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗高级上皮内瘤变粘膜内癌内镜下微创治疗(可选)随访图1 胃癌诊断与治疗流程5 诊断依据5.1 病因学胃癌的病因迄今未阐明,但已认识到多种因素会影响,共同参与胃癌的发生。目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性:幽门螺杆菌感染亚硝基化合物高盐硝酸盐的摄入二羰基化合物真菌遗传性 5.2 高危因素性别:男性患胃癌的几率为女性的1.5倍,年龄:胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高饮食:加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼吸烟:吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍,接受过
3、胃部手术: 癌前疾病:慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉家族肿瘤疾病:包括遗传性非息肉性肠癌,家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等家族胃癌史: 恶性贫血:常合并萎缩性胃炎肥胖:超过正常体重2025公斤的男性的胃癌风险更高. 经济状况:在经济较差的地区,胃癌的发病率较高5.3症状发病时间:发病到就诊时间,10%在3个月之内,10%在3个月至2年之间,20%在2年以上。主要症状:通常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状,以消瘦为最多,次为胃区疼痛,食欲不振,呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状,可为上腹不适(包括上腹痛,多偶发),或饱食后心窝部胀满,烧灼或轻度痉挛性痛,可自行缓解;或为食欲减退,稍
4、食即饱。癌发生于贲门者有进食时噎感,位于幽门部者食后有饱胀痛,偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便,或因胃酸低,胃排空快而腹泻,或患者原有长期消化不良病史,致发生胃癌时虽亦出现某些症状,但易被忽略。少数患者可因上腹部肿物或因消瘦,乏力,胃穿孔或转移灶而就诊。5.4 体征早期胃癌可无任何体征。中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。13患者可扪及结节状肿块,坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处,有压痛。胃体肿瘤有时可触及,但在贲门者则不能扪到。转移性体征:转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节,腹膜有转移时可发生腹水,出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结,质硬而不能移动。肛门指检在直
5、肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节,并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。伴癌综合征:包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着,尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。5.5 辅助检查常规检查 血液检查:贫血常见,约50有缺铁性贫血,是长期失血所致;或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血,则见巨幼细胞贫血;血沉增快。胃液检查 约有40%60%患者胃内无游离酸,乳酸试验阳性;胃液残渣中有乳酸杆菌,八叠球菌及酵母菌;癌组织有溃烂坏死时,胃液可找到癌细胞。粪便隐血试验 粪便隐血试验常呈持续阳性,检测方便,有辅助诊断的意
6、义。可作为胃癌筛检的首选方法。肿瘤标志物检测目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等,但特异性均不强,联合检测可增加其灵敏性及特异性。CEA:癌胚抗原,是一种富含多糖的蛋白复合物,是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原,对胃癌的预后具有意义,与进展低分化腺癌相关,亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关,可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效,如CEA水平下降范围50%或降至正常范围并持续4周以上,可作为治疗有效指标,如治疗后持续增高,提示预后不良。CA19-9(可选择):是一类含黏液成分的大分子糖蛋白,与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关,是胃癌患者独立判定预后的指标,血清中高水平的CA1
7、9-9提示胃癌患者生存期缩短,可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植,是比CEA更为敏感的指标。 影像学检查:A人员 从事消化道造影、超声、CT及MRI影像学诊断的人员应该在本院或上级医院接受系统培训,才能具有独立发诊断报告资格,建议每种检查手段培训时间至少36个月。从业者均应经过“放射防护知识”培训,并按国家有关管理规定通过“大型设备上岗资格”考试。B设备及场地 所有设备及场地均应符合国家“放射防护”要求。C基本检查技术及诊断 胸部X线检查:必须同时拍胸部正位和侧位片,目的是排除有无肺转移,对于胸片发现病灶而难以定性的,依患者的经济条件可选用胸部CT检查。上消化道造影检查:可作为胃
8、癌诊断首选常规检查,有助于观察肿瘤在胃腔内寖润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等,并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等,有助于与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。超声检查:超声检查简单易行、价格便宜,可作为胃癌患者的常规检查,主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移,也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检,有利于肿瘤诊断及分期。CT检查:CT检查已广泛应用于临床,有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移(如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等)。对于胃部肿瘤较大者,建议行腹部、盆腔CT检查,
9、以了解盆腔有无转移,特别是对于女性患者,观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者,原则上均应行增强CT扫描,有助于检出微小转移灶。MRI检查(可选):受设备、扫描技术及检查费用等因素影响,MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查,但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者,MRI有助于明确诊断。骨扫描(可选):有助于骨转移诊断,依据临床需求合理选择。各种检查诊断报告均应体现出国际TNM分期理念。 腔镜检查:a)内镜检查:是胃癌诊断中最重要的手段之一,对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外,内镜检查前必须充分准备,建议应用去泡剂和去粘
10、液剂,仔细观察各部位,采集图片,对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率,是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。b)色素内镜(可选):常规内镜检查完成后,建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行靛胭脂染色,以提高早期胃癌的检查率。染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液,喷洒时尽量使染色剂在胃粘膜上涂布均匀,冲洗后进行观察。c)放大内镜(可选):放大内镜直接观察胃粘膜表面形态,根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别病变良恶性,与染色剂配合使用效果更好。d)超声内镜检查(可选):不仅可直接观察病变本身,而且可以通过超声探
11、头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结,是一种较为可靠的胃癌术前分期方法,有助于胃癌的诊断、临床分期及制定最佳手术方案。 细胞学检查:1. 内镜细胞学检查:在纤维镜直视下,用冲洗,擦刷及印片3种方法取细胞,其阳性率较高,或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁,再收集缓冲液,沉渣后作涂片进行细胞学检查,两种细胞学检查阳性率均可达90%以上.2. 腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学:可明确是否存在腹腔游离癌细胞(FCC),对指导临床分期具有重要意义。3. 穿刺细胞学检查:对锁骨上淋巴结转移明确诊断。6 胃癌的分类和分期6.1胃癌的分类WHO胃癌组织学分类胃肿瘤组织学分类(WHO,2000)上皮性肿瘤上皮内肿
12、瘤-腺瘤 8140/0 癌 腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3 乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤) 8240/3非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他恶
13、性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他继发性肿瘤6.2 胃癌的分期目前为止胃癌的分期仍未完全一致,较常使用的是美国分期系统(AJCC),日本胃癌分期系统和国际联合癌症协会三种。其中国际联合癌症协会的TNM 系统最为常用。目前最新的胃癌分期采用国际抗癌联盟(UICC)公布的2002年胃癌国际分期。国际抗癌联盟(UICC)TNM定义与分期(2002年,第6版)UICC胃癌TNM定义原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis 原位癌:上皮内癌未浸润固有膜T1肿瘤侵及固有膜或黏膜下层T2 肿瘤侵及肌层
14、或浆膜下层1 T2a肿瘤侵及肌层 T2b肿瘤侵及浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)1,未侵及邻近结构2,3T4 肿瘤侵及邻近结构2,3注:1.肿瘤穿透肌层,进入胃结肠或肝胃韧带,或进入大网膜、小网膜,但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜,这种情况肿瘤就为T2,如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T3。2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管,由包括胃在内的浸润最严重处的深度决定T。区域淋巴结(N)NX区域淋巴结转移无法评估N0 无区域淋巴结转移1N1 有16个区域淋巴结转移N2 有715个区域淋巴结转移N3 大于15个区域
15、淋巴结转移注:1不论切除及检查的淋巴结总数,若所有淋巴结都没有转移,定为pN0。远处转移(M)MX远处转移无法评估M0 无远处转移 M1 有远处转移 UICC胃癌TNM分期 0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0T2 a/bN0M0II期T1N2M0T2 a/bN1M0T3N0M0IIIA期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0IIIB期:T3N2M0IV期:T4N13M0T13N3M0任何T任何NM16.3 胃癌的病理学描述 胃癌病理学描述胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录(全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米
16、; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯側) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小-厘米,切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块/必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小-厘米,有无肿瘤和淋巴结。胃癌病理诊断报告内容1. 肿瘤(1) 组织分型(2) 组织分级(3) 浸润深度(4) 食管或十二指肠浸润(如果切取)(5) 脉管浸润(6) 神经周围浸润
17、2. 切缘(1) 近端(2) 远端3. 其他病理所见(1) 慢性胃炎(2) 肠化(3) 不典型增生(4) 萎缩(5) 腺瘤(6) 息肉(7) 幽门螺旋杆菌(8) 其他4. 区域淋巴结(包括小弯,大弯,大网膜及单独送检淋巴结)(1) 总数(2) 受累的数目5. 远处转移6. 其他组织/器官7. 特殊的辅助检查结果(组织化学染色,免疫组化染色等)有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差,提供充分的病变切片或蜡块,以及术中所见等)7 诊断7.1 临床诊断早期可无症状和体征,或出现上腹部疼痛,饱胀不适,食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧,腹痛为持续性或失去节律性,按溃疡病
18、治疗症状不缓解。可出现呕血,黑便。晚期体重下降,进行性贫血,低热,上腹部可触及包块并有压痛,可有左锁骨上淋巴结肿大,腹水及恶病质。贲门部癌侵犯食管,可引起咽下困难。幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。实验室检查 早期可疑胃癌,游离胃酸低度或缺乏,红血球压积、血红蛋白、红细胞下降,大便潜血(+)。肿瘤标志物异常增高。影像学检查提示胃癌(胃双重对比造影、CT)7.2 确诊诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。有条件的市县级或地区级医院,应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。近来临床更重视胃癌的术前分期,根据术前分期制定合理治疗方案。内镜超声、CT、腹腔镜等均可为术前分期的有效
19、手段。7.3 鉴别诊断与胃部良性疾病的鉴别胃溃疡:胃癌无特征性的症状和体征,特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的某些典型X线表现可作为诊断依据,如龛影一般突出于腔外,直径在2cm以内,其口部光滑整齐,周围粘膜呈辐射状,胃壁柔软可扩张等;而进展期溃疡型癌的龛影较大,且位于腔内,常伴有指压痕及裂隙破坏,局部胃壁僵硬,胃腔扩张性差等。但某些胼胝性溃疡易与溃疡型癌相混淆,这需要进一步作胃镜活检予以鉴别。胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉):来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄,但以6070岁多见。较小的腺瘤可无任何症状,较大者可引起上腹部饱胀不适,隐痛恶心。腺瘤表面粘膜又可糜烂、溃疡出血
20、而引起黑便,临床表现可酷似胃癌。X线钡餐检查显示为1cm左右直径,边界完整的圆形充盈缺损,带蒂腺瘤推压时可移动部位。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆,宜胃镜活检予以确诊。胃平滑肌瘤:可发生于任何年龄,多见于50岁以下。其瘤体多单发,24cm大小,好发于胃窦及胃体部,呈圆形或椭圆形,患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛,当肿瘤增大供血不足而形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便,约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可与胃癌相区别,但难以决定属平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。胃巨大皱襞症:与浸润型胃癌相似,好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变,而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。另外,巨
21、大皱襞症常伴有低蛋白血症,而浸润型胃癌可见恶液质。肥厚性胃窦炎:多由幽门螺旋杆菌感染引起,可引起胃窦狭窄,蠕动消失,胃壁有伸展性;浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形,胃壁僵硬,低张造影,两者区别较大。疣状胃炎:多发于青年,常合并十二指肠溃疡,与胃癌较好鉴别。胃黏膜脱垂:胃粘膜脱垂症是由于异常松弛的胃粘膜逆行进入食管或脱入十二指肠球部导致胃黏膜脱垂。通过x线钡餐检查可确诊,腹痛呈周期性、节律性,经胃镜检查较易区别。与其他胃部恶性肿瘤相鉴别原发性恶性淋巴瘤:占胃部恶性肿瘤的0.5%8%。多见于青壮年,好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层,病灶部浆膜或粘膜常
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