病例分析——肺炎.doc

第三章　病例分析——肺炎

　　一、概念
　　肺炎就是指终末气道、肺泡腔及肺间质得炎症,病因以感染为最常见,其她尚有理化因子、免疫损伤,药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低,呼吸道防御功能下降时,病原体可侵入下呼吸道,引起肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内纤维蛋白渗出与细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状,肺部可闻及固定得湿啰音,出现肺实变体征,胸片出现相应改变。

　　二、分类
　　(一)按解剖学或影像学分类
　　1、大叶性肺炎:病变起始于肺泡,经肺泡间孔(Cohn孔)蔓延至邻近肺泡,直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影,通常不累及细支气管。典型得大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用,典型大叶性肺炎已少见,而多数仅表现肺段或亚肺段得渗出与实变。

　　2、小叶性肺炎
　　也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出,但病变常起于支气管或细支气管,继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征就是沿肺纹理分布得小片状或斑片阴影,密度不均匀,边缘淡薄而模糊,以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状,密度深浅不一,且不受肺叶或肺段限制,区别于大叶性肺炎。

　　3、间质性肺炎
　　病变位于肺泡壁及其支持组织,影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影,其间可散布有密度增高得小点状阴影。
　　(二)按病原体分类
　　1、细菌性肺炎
　　常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡她莫拉菌等。此外,分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌得肺炎支原体、肺炎衣原体,以及分类学上属于细菌得细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”,也就是肺炎得常见病原体。
　　2、病毒性肺炎
　　以儿童最常见,主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。
　　3、真菌性肺炎
　　大多为条件致病性真菌。引起肺炎得真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌与毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性得,如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其她重危患者。
　　4、寄生虫性肺炎(肺寄生虫病)
　　阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫与棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。
　　(三)按发病场所分类
　　1、社区获得性肺炎
　　社区获得性肺炎(munity acquired pneumonia,CAP)最为常见。就是指在社区环境中机体受微生物感染而发生得肺炎,包括在社区感染,尚在潜伏期,因其她原因住院后而发病得肺炎,并排除在医院内感染而于出院后发病得肺炎。肺炎链球菌为最主要得病原体。
　　2、医院获得性肺炎
　　医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP),就是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期,而于入院≥48h在医院内发生得肺炎,包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病得肺炎。革兰阴性杆菌为最常见得病原体。

　　三、诊断要点
　　1、症状
　　2、体征
　　3、辅助检查
　　以肺炎球菌肺炎为例:
　　1、症状
　　患者多为青壮年,起病多急骤,受寒、疲劳、酗酒常为其诱因,先有寒战,继而高热,体温可达39～40℃,常呈稽留热,咳嗽,咳铁锈色痰,患侧胸痛,常伴肺外症状,如头痛,乏力,腹胀,恶心,呕吐,纳差等。数日后体温可急骤下降,大量出汗,随之症状明显好转。
　　青年,急性病程,寒战,高热(稽留热),咳嗽,咳铁锈色痰有诊断意义。
　　2、体征
　　患者呈急性热病容;颜面潮红,鼻翼扇动,呼吸困难,发绀,脉率增速,常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱,语音震颤稍增强,叩诊浊音,并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时,语音震颤与语音共振明显增强,叩诊为浊音或实音,并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时,病变局部叩诊逐渐变为清音,支气管呼吸音亦逐渐减弱,最后湿啰音亦逐渐消失,呼吸音恢复正常。
　　肺部局限固定得湿啰音,肺实变体征(患侧呼吸运动减弱,触觉语颤增强,叩诊浊音或实音,支气管呼吸音及响亮得湿啰音)有诊断意义。
　　3、辅助检查
　　血白细胞数明显升高,中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可瞧到肺炎球菌,培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本得肺炎球菌得抗原物。
　　胸部X线:可见呈叶、段分布得炎性实变阴影。
　　痰涂片,典型胸片改变具有诊断意义。

　　四、鉴别诊断
　　1、其她病原体感染所致得肺炎。
　　1)细菌性肺炎
　　①葡萄球菌肺炎:起病急骤,寒战,高热,咳粘稠黄脓痰或脓血痰,常伴胸痛,呼吸困难,发绀。全身中毒症状重,可有精神萎靡,神志模糊,甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿与脓(气)胸就是其四大X线特征。
　　②流感嗜血杆菌肺炎:多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者,起病较缓慢,起病前多有上呼吸道感染症状,发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。
　　③肺炎克雷白杆菌肺炎:多见于老年人,起病突然,寒战,发热,咳嗽,咳痰与呼吸困难,痰液粘稠,无臭,量中等,(砖红色痰为本菌肺炎得特征)。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润与脓肿形成,典型者水平叶间裂呈弧形下坠(有诊断意义)。
　　④铜绿假单胞菌肺炎:患者中毒症状明显,高热,相对脉缓,咳嗽,咳痰,痰呈翠绿色或黄绿色(有诊断意义)。
　　2)非典型病原体所致肺炎
　　①肺炎支原体肺炎:起病较缓,发热一般在38℃左右,干咳(为最突出得症状,呈阵发性剧咳),胸部体征很少,血白细胞不高,冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。
　　②肺炎衣原体肺炎:好发于儿童及青年,成人衣原体肺炎较严重,发热,咽痛,咳嗽,痰可呈脓性,常有呼吸困难,肺部可闻及啰音,但实变体征少。血白细胞一般不高,X线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。
　　③军团菌肺炎:好发于老年人,慢性病及免疫低下患者,起病初感乏力,肌痛,头痛,24～48h后体温升高至39～40℃,呈稽留热,伴反复寒战,咳嗽,有少量粘痰,肺外表现较明显。急性病容,呼吸急促,相对脉缓(铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现)。血白细胞升高,低钠血症,低磷血症,β-内酰胺类治疗无效,血清抗体检测有助于诊断。
　　3)病毒性肺炎
　　大多数急性起病,全身症状有发热,头痛,乏力等,呼吸道症状有咳嗽,以干咳为主,常有呼吸困难。血白细胞不高,X线胸片多表现为间质性浸润,甚至呈“白肺”。血清免疫学,组织病理检查有助于诊断。
　　4)真菌性肺炎
　　肺念珠菌病:多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素得患者,表现为持续发热,咳嗽,咳痰,为白色粘液痰,相当粘稠或有胶冻样小块物。肺组织标本同时获得组织学与微生物证据可确诊。
　　5)肺寄生虫病
　　多有相关疫区、疫水接触史,临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应,可有血嗜酸粒细胞升高。
常见病原体
临床特征
实验室检查
影像学特征
肺炎链球菌
多见于青年-中年,起病迅速,高热,寒战,胸膜炎样胸痛,口唇单纯疱疹,铁锈色痰
白细胞升高,痰涂片见肺炎链球菌
肺叶实变,或片状阴影
肺炎衣原体
多见于青年-中年,流行或散发,成人患病多较重,可有呼吸困难
白细胞计数常正常,血转氨酶升高,衣原体抗体阳性
小叶节段性浸润
肺炎支原体
见于儿童与青年人,好发于秋季,发病隐匿,头痛,乏力,干咳,胸部体征较少,严重者可并发结节性红斑,心肌炎,心包炎,脑膜炎,皮疹,溶血性贫血
血白细胞计数一般正常,冷凝集试验阳性,支原体抗体阳性
片状或小叶实变,可有肺门淋巴结肿大
流感嗜血杆菌
常有基础疾病,咳脓痰
合格痰标本分离到本菌
片状或斑片状影
金黄色葡萄球菌
同时存在其她严重疾病
常并发病毒性肺炎
由其她器官脓肿引起,或引起其她部位发生脓肿,如骨髓炎
血白细胞升高,痰培养或脓性胸液培养得到葡萄球菌
支气管肺炎小叶或节段性,可形成脓肿,肺气囊肿
少见得病原体

肺炎军团菌
高热,头痛,肌痛,干咳,腹泻,严重者出现意识障碍
血白细胞升高,血转氨酶升高,低钠血症,尿蛋白阳性,
大片状或斑片状阴影,可迅速扩展,常吸收缓慢
肺炎克雷白杆菌
全身症状明显,广泛实变,常在上叶,脓性,砖红色痰
血白细胞升高,呼吸道防污染标本或血液标本分离到本菌
受累肺叶病变扩散形成脓肿,叶间隙下坠
病毒
流感,副流感与麻疹能引起肺炎,通常伴有细菌感染
呼吸道合胞病毒主要发生于婴儿期
水痘能引起重度肺炎
血白细胞多正常,血清免疫学检测有提示意义
多为间质性肺炎,水痘可引起多发性粟粒状结节样阴影,可发生钙化

　　2、干酪性肺炎
　　多为慢性病程,可有长期低热,盗汗,乏力,体重下降等结核中毒症状,咳嗽,咳痰,多为干咳或仅有少量粘液痰,常有咯血,可有胸痛,气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常,X线病变多在上肺,常有空洞。痰找结核菌或痰培养阳性。
　　3、急性肺脓肿
　　多有口咽部感染史或劳累,受凉,手术史,有畏寒,高热,咳嗽,咳粘液脓痰,可伴有精神不振,全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰,咳出大量脓痰后症状减轻。听诊支气管呼吸音,靠近胸膜得空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高,核左移,痰培养阳性,X线片可见圆形透亮区或气-液平面得脓腔,四周为浓密炎症浸润阴影。
　　4、肺癌
　　多见于老年人,多有长期重度吸烟史,咳嗽,多为阵发性刺激性呛咳,无痰或少许泡沫痰,可有咯血,气促,胸痛等表现。肿瘤标记物,X线胸片,CT,痰脱落细胞学检查有助于诊断,病理学检查有确诊意义。

　　五、进一步检查
　　1、血常规,电解质
　　2、X线胸片。
　　3、痰涂片
　　4、痰培养+药敏试验。
　　5、痰找结核杆菌。
　　6、痰找癌细胞。
　　7、血气分析
　　8、胸部CT检查。
　　9、必要时纤维支气管镜检查。

　　六、治疗原则
　　1、抗感染使用敏感抗生素。
　　2、对症支持治疗如退热,祛痰,维持水、电解质、酸碱平衡等。

　　七、题例
　　病例摘要:男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。
　　患者5天前洗澡受凉后出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰少呈铁锈色,无痰中带血,无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ及止咳、退热剂3天后不见好转,体温仍波动于38、5℃至40℃,病后纳差,睡眠不好,大、小便正常,体重无变化。
　　既往体健,无药物过敏史。个人史与家族史无特殊。
　　查体:T 39℃,P 100次/分,R 20次/分,BP120／80mmHg。
　　急性热病容,神志清楚,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽(-),气管居中。左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻湿性啰音,叩诊心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未及,病理反射未引出。
　　实验室检查:Hb140g／L,WBC l2×109／L,N 82%,L l8%,PLT 180×109／L;尿常规(-);粪便常规(-)
　　分析步骤:
　　1、诊断及诊断依据,本例初步印象就是:左侧肺炎(肺炎球菌性)。
　　其诊断依据就是:
　　(1)青年男性,急性病程。
　　(2)着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。
　　(3)既往无殊。
　　(4)查体体温39℃,急性热病容,左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻及湿性啰音。
　　(5)辅助检查血WBC增高,中性粒细胞比例增高。
　　2、鉴别诊断
　　(1)其她类型肺炎
　　①肺炎克雷白杆菌肺炎:多见于老年人,急起高热,寒战,咳嗽,咳痰,痰液无臭,典型者咳砖红色痰,胸片示叶间裂下坠。
　　②葡萄球菌肺炎:急起高热,寒战,咳黄脓痰,常伴胸痛,呼吸困难,全身症状重,痰培养有助诊断;
　　③肺炎衣原体肺炎:发热,咳嗽,咽痛,常有呼吸困难,血白细胞一般不高,衣原体抗体检查有助于诊断。
　　(2)肺结核:多有低热,盗汗,乏力,消瘦,咳嗽,多为干咳,常有咯血,血白细胞多正常,X线胸片,痰找结核菌,痰培养,PPD有助于诊断。
　　(3)急性肺脓肿:早期不易鉴别,但随病程进展会咳出大量脓臭痰,咳出后病情随之缓解,X线检查可见空洞形成。
　　(4)肺癌:多见于中老年人,感染中毒症状不重,多为刺激性干咳,痰找肿瘤细胞,X线胸片检查有助诊断。
　　3、进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:
　　(1)X线胸片
　　(2)痰直接涂片
　　(3)痰培养+药敏
　　(3)痰找结核菌
　　(4)痰找肿瘤细胞
　　4、治疗原则
　　(1)抗菌药物治疗
　　(2)对症支持治疗。