XX市公立医院基线调查表1要点.docx
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XX市公立医院基线调查表 医院全称 〔盖章〕 机构类型 综合 组织机构编码 专科 填表人 联系 填报日期 年 月 日 单位负责人 核查人 核查结果 合格 返回修改 填表说明： 1、 调查表一律用黑色、蓝黑色钢笔、签字笔填写。 2、 有方格“□〞的问题，请根据实际情况在相应方格内划“√〞。 3、以元为单位的数字保存整数，其余数字一律保存小数点后两位。 4、如果指标数字缺失或没有统计数字，请在相应格内划“——〞，不要空格。 5、 病人累计欠费指病人所欠医疗费用的年末余额。 6、速动比率=货币资金+在院病人医药费+应收医疗款+其它应收款/流动负债×100% 7、高值耗材：指直接作用于人体，对平安性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的医疗器械和材料 8、大型医用设备：指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备〔如PET-CT、伽马刀、MM50、CT、MRI、800毫安以上DSA、SPECT、IA〕 XX市公立医院基线调查表 表1 人员分类表 年 份 分 类 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 职工总数 医疗 医技 药剂 护理 行政 工勤 备注：各分类人员含临时聘用人员 院长、副院长归入行政类 医教科主任、护理部主任分别归入医疗类、护理类 XX市公立医院基线调查表 表2人员分类表 年 分 分 类 2022年 2022年 2022年 2022年〔1—6月份〕 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 职工总数 在编人员 人事代理 临时聘用 XX市公立医院基线调查表 表3 人员分类表 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 合计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 医疗 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 医技 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 药剂 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 护理 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 行政 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 工勤 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 合计 XX市公立医院基线调查表 表4门诊信息统计表 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 门诊人次 急诊人次 急诊死亡率 门诊次均诊疗费用〔元〕 药费 检查费 大型设备检查费 治疗费 门诊药品比〔%〕 XX市公立医院基线调查表 表5住院信息统计表 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 编制床位数 实际开放床位数 出院病人数 治愈率〔%〕 好转率〔%〕 抢救成功率〔%〕 死亡率〔%〕 三日确诊率〔%〕 出入院诊断符合率〔%〕 手术人数 择期手术术前平均住院日 床位使用率〔%〕 床位周转次数 平均住院日 住院次均诊疗费用〔元〕 药费 检查费 大型设备检查费 治疗费 住院药品比率〔%〕 XX市公立医院基线调查表 表6收入统计表 指标单位：万元 指标 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 总收入 财政补助收入 离退休人员补助 取暖费 在职人员补助 根本设备补助 专项补助 上级补助收入 医疗收入 门诊收入 挂号收入 诊查收入 检查收入 化验收入 治疗收入 手术收入 卫生材料收入 药品收入 西药 中药 护理收入 XX市公立医院基线调查表 表6收入统计表 指标单位：万元 指标 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 住院收入 床位收入 诊查收入 检查收入 化验收入 治疗收入 手术收入〔含麻醉〕 卫生材料收入 药品收入 西药 中药 护理收入 门诊和住院药品收入：西药收入 抗菌药物收入 中药收入 其他收入 医疗保险收入 城镇职工医保收入 城镇居民医保收入 新农村合作医疗收入 离休干部医疗收入〔公费医疗〕 XX市公立医院基线调查表 表7 支出统计表 指标单位：万元 指标 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 总支出 医疗支出 工资福利支出 根本工资 津贴补贴 奖金 社会保障缴费 伙食补助费 其他工资福利支出 药品支出 药品费〔采购金额〕 财政专项支出 其他支出 离退休费 科研支出 教学支出 对外投资支出 承当社会公益工作支出 备注：2022年以前药品支出含相关人员经费、办公费 XX市公立医院基线调查表 表8 平均工资统计表 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 院领导平均工资 临床医技主任平均工资 临床医生平均工资 医技人员平均工资 护理人员平均工资 行政人员平均工资 工勤人员平均工资 备注：工资总额含根本工资、绩效工资、各种补贴〔如取暖费、加班费等〕 XX市公立医院基线调查表 表9 资产与负债统计表 指标 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 总资产〔万元〕 流动资产 对外投资 固定资产 在建工程 无形资产及开办费 负债与净资产〔万元〕 负债 长期负债 流动负债 应付账款 净资产 事业基金 固定基金 资产负债率〔%〕 速动比率〔%〕 XX市公立医院基线调查表 表10 药品收入及其它统计表 指标 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 药品进销差价收入〔万元〕 药品差价率〔%〕 管理费用占机构总支出比例〔%〕 病人累计欠费总额〔万元〕 职工医保病人欠费 城镇居民医保病人欠费 新农合病人欠费 离休病人欠费〔公费医疗〕 自费病人欠费 医疗纠纷病人欠费 其它原因欠费 XX市公立医院基线调查表 表11 药品配送企业名录统计表 配送企业 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 配送金额 百分比 配送金额 百分比 配送金额 百分比 配送金额 百分比 备注：配送企业以本年度配送金额由大到小排序 配送金额单位：万元 百分比单位：% XX市公立医院基线调查表 表12 单病种平均费用统计表 年 份 疾 病 名 称 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 均次费用〔元〕 例数 均次费用〔元〕 例数 均次费用〔元〕 例数 均次费用〔元〕 例数 备注：请依据本单位临床路径实施及单病种费用情况填写 XX市公立医院基线调查表 表13 常用高值耗材统计表 耗材品目 〕 〔 万 元 额 金 份 年 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 骨科材料及器械类 消化材料类 眼科材料类〔人工晶体等〕 神经外科类〔硬脑膜、钛网类〕 胃肠外科类〔吻合器等〕 人工器官 外周血管介入类 心脏介入类 神经内科介入类 电生理类 心外科类 其它 XX市公立医院基线调查表 表14 常用低值耗材统计表 耗材品目 〕 〔 万 元 额 金 份 年 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 一次性注射器 一次性输液器 留置针 真空采血管 胶片 棉签 腰硬联合麻醉包 一次性包布 血糖试纸 一次性灭菌手套 一次性口罩 一次性帽子 血液透析耗材 镇痛泵 一次性口腔器械盒 备注：依据本单位实际采购主要品目及金额填写 XX市公立医院基线调查表 表15 设备检查统计表 2022年 2022年 2022年 2022年〔1-6月〕 设备数 检查例数 阳性率 设备数 检查例数 阳性率 设备数 检查例数 阳性率 设备数 检查例数 阳性率 CT MRI X线 超声 备注：其他设备检查有统计数字的根据实际统计情况填写 阳性率单位：% 内容总结展开阅读全文
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