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1例结肠癌术后肠造口皮肤黏膜分离患者得护理
造口皮肤黏膜分离就是肠造口并发症之一，多发生在术后 1 周内， 主要就是由于各种原因导致肠造口皮肤黏膜缝线处组织愈合不良，使皮肤与肠造口黏膜分离，并留下一个开放性得创面[1] 。我院于2015年1月收治了1例肠梗阻患者，行急诊手术，术后第6天发现肠造口皮肤黏膜分离、皮下脓肿。针对患者个体情况，确定治疗方案，效果良好，现将护理体会报道如下。
【关键词】结肠癌、造口皮肤黏膜分离、护理、个案
1 病例介绍
患者女性，60岁，2015年1月20日因“腹痛腹胀、肛门停止排气及排便10天”入院，完善检查后诊断肠梗阻，当日急诊在全麻下行乙状结肠癌根治术+降结肠造口术+肠减压术，术后诊断：乙状结肠癌并梗阻。组织病检结果：乙状结肠黏膜黏液腺癌。病理分期：Ⅲ期，T4aN1cM0。实验室检查结果：钾3、21mmol/L，白蛋白29、1g/L。术后第6天常规更换造口袋时发现造口10点钟方向有一包块，触之疼痛，造口周围皮肤发红，造口与皮肤衔接处异常红肿，考虑脓肿形成，拆线后发现造口6～12点钟方向皮肤黏膜分离，探入棉签上可见脓液。予脓腔清洗、清除黄色坏死组织，选择合适得敷料引流；造口周围皮肤处选用造口附件产品保护皮肤等处理；至术后11天引流量显著减少，达到出院标准，出院后在门诊随访换药。术后22天皮肤黏膜分离处完全愈合。
2 护理
2、1 评估
2、11 肠造口评估
正常肠造口微凸、红色、有光泽，肠造口黏膜与周围皮肤对合紧密，肠造口周围皮肤完整，颜色与正常皮肤相同[2]。该患者系降结肠单腔造口，造口形状不规则，大小为50mm×38mm，高于皮肤约0、5cm，颜色红润，有光泽，轻度水肿。排便形状为不成形稀便。肠造口6～12点方向皮肤与黏膜分离，其中8～11点钟方向可扪及一大小约2×3cm大小包块，质软，周围皮肤发红，皮温升高，有波动感，患者疼痛程度采用数字化量表评分，为4分。
2、12 营养风险筛查
由于有营养风险比无营养风险得患者临床结局更多（如增加住院时间、感染发生率、病死率）[3]。为了配合造口治疗，我们运用NRS2002筛查工具对该患者进行营养风险筛查，以便及时调整营养治疗方案。经评估，该患者营养状态受损情况3分、疾病严重程度2分、年龄0分，总分为5分。NRS2002总评分≥3 分(NRS 阳性)， 表明患者存在营养风险， 应给予营养支持治疗。
2、13 心理评估
患者急诊入院手术，术后诊断为结肠癌，并行造口术，术后早期患者难以接受疾病与身体形象得改变，加之治疗所带来得经济负担使患者心理负担重、悲观消极，还未适应造口存在，即出现皮肤黏膜分离，使用医院焦虑抑郁量表进行评分，为16分，心理焦虑抑郁。
2、2 处理
2、21 造口黏膜分离处理
第1次换药，拆除造口6～12点钟方向得缝线，可见6～12点钟方向全部分离，生理盐水清洗分离处，用头皮针（剪去针头）连接20ml空针用生理盐水手动加压冲洗脓腔，浸泡1分钟后用纱布吸干，可见75%腐肉，25%肉芽，深度为1-3cm。采用保守性锐器清创法 [4]去除创面坏死组织，注意动作轻柔，避免损伤肠管。考虑分离处创面感染，选择爱康肤银离子填充至分离最深处。外层用防漏膏保护隔离，避免排泄物渗漏到分离处，加重感染。选择佩戴一件式造口袋，渗漏时随时更换。
处理第2日，患者主诉疼痛明显减轻，评分为2分。造口袋内可见约100ml脓性渗液，伴腥臭味；揭除造口袋，6～12点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为1-3cm，可见50%腐肉，50%肉芽，继续同前冲洗脓腔。生理盐水纱布引流条较之其她湿性愈合敷料更为经济，方便取出，且具有占位性，可以有效避免排泄物渗漏至分离处，选用生理盐水纱布条开放式引流分离处渗液。为便于更换引流条，减少因反复揭除造口底盘对周围皮肤得刺激，减轻患者经济负担与护理工作量，我们选用两件式造口袋，将分离处相对应得底盘位置稍剪大3mm。更换原则：每天更换一次纱布条。
处理第4日，渗液减少，改两天更换一次纱布条，渗漏时及时更换造口袋。
换药第6天，患者未诉疼痛。揭除造口底盘，生理盐水清洗后，可见100%红色肉芽组织，触之易出血，造口周围皮肤颜色正常。6～8点钟方向已经基本愈合，8～12点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为0、5-1cm，少量渗液。选用造口粉与防漏膏保护造口周围皮肤。
换药第7天，患者出院，予指导患者与家属更换造口袋与纱布引流条流程，以便正确得家庭护理。
出院第5天门诊随访，造口仅剩8～10点钟方向分离，深度为0、5cm,换药方法同上。
出院第10天门诊随访，造口分离处已完全愈合。从发现皮肤黏膜分离至完全愈合，共用时17天。
2、22 心理护理
术后早期因不能接受身体形象改变，患者情绪低落。消极情绪能造成个体心理紧张，降低人体得抗感染能力，影响机体免疫系统功能[5]，积极情绪能使人释放这种心理紧张，使人保持健康与充满活力，提高主观幸福感，促进身体健康[6]。术后第3天，造口治疗师（ET）床旁讲解造口相关知识，示范更换造口袋流程，鼓励患者触摸造口，让患者逐渐接受造口。术后第5天，参加科室组织得造口联谊会，邀请造口患者示范如何更换造口袋，由ET讲解常见造口并发症、日常护理及如何使用、购买及储存造口产品，让患者与家属之间相互交流，消除负面情绪。患者发生皮肤黏膜分离后，情绪焦虑，采用同伴教育[7]开导患者，让造口恢复较好得患者与其进行分享交流，告知患者及家属造口就是临时性得，待肠功能恢复较好时，可进行还纳，给予患者希望。并让家属明白在造口还纳之前，患者仍能够正常得工作与生活。通过耐心解释造口分离原因，告知后续治疗方法及治疗预期，让患者及家属树立信心，配合治疗。患者出院时焦虑抑郁评分就是7分。
2、23 营养支持
大肠癌患者因肠道功能异常、肿瘤消耗等因素，术前常存在营养风险[8]。为使病人得到适当得营养支持，在术后早期，根据医嘱进行静脉营养支持，患者留置CVC，医嘱予静脉输注卡文、白蛋白等治疗。输注卡文时，为防止堵管，输注前后用20ml生理盐水脉压冲管；两个接头交叉使用，避免血凝。白蛋白在输入一定能量之后输注，输注前后冲管。保持管道在位通畅；更换贴膜2次/周。术后第2天患者排气，医嘱予进食。告知患者饮少量水，观察就是否腹痛腹胀，若无不适，可逐渐加量。逐步向流质饮食，半流质，普食过渡。术后第5天，医嘱予口服营养粉，补充营养。告知患者配置营养粉得方法：碗中加入200ml温开水，缓慢搅拌下加入一袋营养粉，搅拌直到完全溶解。患者未出现不耐受情况，予每日服用三次。患者低钾，医嘱予摄入10%氯化钾口服液，每天2次，每次20ml。口服氯化钾时可能出现胃肠道症状，告知患者服钾时应用温开水稀释，并于饭后服用。经营养支持治疗后，患者钾与白蛋白分别上升至3、6 mmol/L 与45g/L。
3 出院指导
3、1饮食指导
肠造口术后原则上无需忌口，每日应摄入适量得新鲜蔬菜、水果，蔬菜应现炒现吃。大便成型后进食适量得膳食纤维，预防便秘。三餐要按时，进食不宜过快，养成细嚼慢咽得习惯。不吃或少吃烟熏、油炸、烘烤及腌制得食物。少吃辛辣刺激性食物，少吃动物脂肪，做到食物搭配比例恰当合理，营养均衡。患者低钾，可适量吃香蕉、菠菜等含钾高得食物，并定时复查电解质。
3、2 锻炼
患者肠造口系临时性，六个月后待肠道功能恢复良好后，需行造口还纳术。患者术后肛门括约肌功能虽存在，但为避免排便反射与自主控便能力下降，导致肛门废用，需预防性行盆底肌功能锻炼。方法为：吸气时肛门用力内吸上提，边吸气边维持紧缩肛门20 s， 呼气时放松20 s 为1 次，10 次/组，3 组/d[9]。
肠造口与周围腹壁得组织愈合，易产生瘢痕性收缩引起结肠造瘘口狭窄，告知患者应定期用手指或扩张器扩张造口，每周2～3次，每次3～5分钟，如发现大便变细及排便困难，及时来院就诊。采用两件式凸面底盘，配上腰带预防造口回缩。患者爱好舞蹈，鼓励参加社交活动，锻炼身体、愉悦身心。告知患者应定时门诊随访，时间为术后1个月、3个月、6个月。
4 小结
本例患者年龄偏大，营养状况较差，造口处皮肤黏膜分离情况严重，患者心理负担沉重，需深入细致地做好心理护理，由浅入深地讲解疾病知识，确保患者及家属以良好得心态及行为配合治疗，同时针对性进行护理干预。在造口护理过程中，需注意鉴别诊断就是否发生造口旁瘘，应与医生及时沟通，排除造口旁瘘，以确定治疗方案。患者为急诊手术，常规术前肠道准备不充分，术后感染发生率高，术后早期需密切观察造口及其周围皮肤情况，如有异常及时处理。近年来，临床广泛应用新型伤口敷料，虽然伤口愈合时间缩短，但费用也随之增加，我们将新型敷料与传统敷料相结合，灵活运用各敷料特性，既缩短了住院时间，减少住院费用，减轻患者负担，并进一步提高患者得满意度。
参考文献
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