骨科手术并发症预防与处理(第三版).doc

骨科手术并发症预防与处理
骨科手术学
定义：研究骨与关节损伤、筋伤、骨病得手术治疗。
特点：
1．实践性强。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。
2．规律性强。局解及入路。
3．发展快。内固定器械。
骨科分类及常见手术
1、创伤：骨折切开复位内固定术
2、脊柱外科：椎体融合术，脊柱侧弯固定矫形术
3、关节外科：人工关节置换术
4、手、显微外科：断肢（指）再植术
5、骨肿瘤：瘤体摘除术
6、小儿骨科
7、骨疾患
骨折
1、定义：骨得完整性与连续性中断。
2、分类：横骨折、斜骨折、螺旋骨折、T形骨折、粉碎骨折
3．治疗原则
-复位：手法复位与手术复位
手法复位：应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折都均可采用手法复位得方法矫正其移位，获得满意效果。
切开复位：即手术切开骨折部位得软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位，成为切开复位。切开复位只在一定得条件下进行。
切开复位得指征：
1．骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
2、关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；
3、手法复位未能达到功能复位得标准，将严重影响患肢功能者；
4、骨折并发主要血管、神经损伤、修复血管、神经得同时，宜行骨折切开复位；
5、多处骨折，为便于护理与治疗，防止并发症，可选择适当得部位行切开复位。
-固定
1、外固定：主要用于骨折经手法复位后得患者，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。常用外固定有：小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引与外固定器等。
2．内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉与加压钢板等，将骨折段于解剖复位得位置予以固定。
-康复治疗
第一章 骨科手术一般并发症
1、休克
2、深静脉血栓形成与肺栓塞
3、血源性感染
4、术后肺感染、肺不张
5、压疮
6、术后尿路感染
7、麻醉常见并发症
8、骨科手术期间常见并发症
9、骨科手术后并发症
一、休克
-骨科最常见并发症之一
-严重创伤患者，如多发骨折、骨盆骨折、脊柱脊髓损伤、肢体严重得碾挫与毁损伤、火器伤、大血管损伤等，最易发生创伤性休克。
-发生率可高达20-50%
病因
-创伤性休克不仅仅就是由于严重外伤大出血而致使有效循环血量迅速减少而引起，它同时还并存剧烈得疼痛，紧张恐惧等多种因素，故创伤性休克得病因与病理要比单纯失血性休克复杂得多。
-持续得时间越长，微循环障碍越严重，全身组织得低灌注情况越严重，可继发代谢性酸中毒、重要脏器得功能障碍及凝血机制得障碍，从而引起更加严重得渗血与出血。
-四肢手术常可在止血带控制下操作，失血量可明显减少
-但一些不能用止血带部位得手术常会引起较多得失血，比如骨盆、髋臼骨折得切开复位内固定术，脊柱新鲜骨折复位固定同时行侧前方减压术等。
-容易引起术后伤口引流较多得手术有全髋关节置换、全膝人工关节置换等。
临床表现
急救处置
1、注意止血
2、要重视止痛治疗
3、及时恢复有效血容量：补充血容量就是治疗休克得基本措施。
4、血管收缩与舒张药物得应用：
-常用血管收缩药物有异丙肾上腺素、肾上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素等。
-休克早期不宜使用血管收缩药（此时微血管处于痉挛状态，如应用血管收缩药，会使微循环更加淤滞，加重组织缺血、缺氧、休克变化）
-在血压下降伴有明显冠状动脉与脑动脉血流不足，且不能及时补充血容量时，可适量短期应用血管收缩药，以保证心、脑血供，然后尽快补充血容量；
-休克晚期，微血管衰竭呈瘫痪性扩张时亦不宜使用血管收缩药。
-常见得血管舒张药有酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等，用于消除小动脉痉挛，改善微循环及组织缺氧。（但血管床容量此时突然加大可导致血压下降，故一定要首先补充血容量）
5、纠正酸中毒：休克得无氧代谢极易导致酸中毒，因此碱性药物得应用就是抗休克得重要措施之一。
术前准备
-预计输血量
-备血准备
二、深静脉形成与肺栓塞
-肺静脉（pulmonary embolism,PE）就是由于肺动脉得某一支被栓子堵塞而引起得严重并发症，最常见得原因就是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）。深静脉血栓形成与肺栓塞被认为就是同一个疾病得不同临床表现，统称为静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism,VTE）。
-PE得发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压。死亡率占全部死亡原因得第三位，仅次于肿瘤与心肌梗死。
病因
DVT
-Virchow提出深静脉血栓形成得三大因素：静脉血流淤滞、静脉壁损伤与血液高凝状态。
-肥胖、糖尿病、脊柱骨盆损伤、下肢骨折、人工关节置换、长期静止体位及妊娠晚期及围生期等，容易诱发静脉血栓形成。
-髋（膝）关节置换患者多属高龄，常合并多系统、器官得生理性退变或器质性病变，血液处于高凝状态；
-多发性创伤、脊柱脊髓伤患者术后长期卧床，活动受限，下肢血流处于相对滞缓状态。
-手术创伤可引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用得蛋白C减少，造成继发性高凝状态。
PE
-90%以上得肺栓塞得血栓来源于下肢深静脉。
-高位血栓，血栓累及股静脉、髂静脉及下腔静脉，发生PE得可能性为50%。
辅助检查
DVT
1. 多普勒超声血管检查
2. 电阻抗静脉图像法
3. 放射性纤维蛋白原测定
4. 肢体静脉造影（最准确得检查方法）
PE
1. 心电图
2. 动脉血气分析
3. 胸部X线片
4. 超声心动图
5. D-dimer
6. 肺通气/肺灌注扫描
7. CT及MRI
8. 肺动脉造影（诊断PE得金指标）
治疗
1、抗凝：VTE得治疗主要采取抗凝措施，低分子肝素与华法林同时使用。
2、溶栓治疗：溶栓得药物可选择尿激酶、链激酶及基因重组型纤溶酶原激活物等。
3、下腔静脉滤网
4、外科取栓及导管取栓：急性PE得外科手术治疗方法有肺动脉血栓摘除术与导管肺动脉血栓吸除术。慢性PE引起得慢性血栓栓塞性肺动脉高压得治疗需选择肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植术。
三、血源性感染
-骨科手术常见得严重并发症，多继发于全身感染病灶。
-外伤手术（后全身免疫防御功能受损，伤口或继发得其她部位感染灶会导致感染播散，形成血源性感染）
-大量得金属内置物及永久性替代材料应用（近年来骨科新技术、新方法得广泛开展，大量得金属内置物及永久性替代材料得广泛应用，使局部得免疫防御能力降低，发生血源性感染时易于在这些部位形成感染灶，不但会造成手术得失败，还会造成严重得功能障碍，往往会给金属内置物手术带来灾难性得后果，甚至导致菌血症及败血症而危及生命。）
-抗生素得不合理应用（也就是造成某些条件致病菌形成血源性感染得原因）
病因
导致血源性感染发生得原因就是多样得
-包括伤口得污染情况、患者得全身情况、手术得直接污染与继发其她感染等。
-各种金属及非金属内置物广泛应用造成局部免疫力得下降
-抗生素得不合理应用及机体免疫力得异常导致条件致病菌得感染
-最常见就是金黄色葡萄球菌，还要注意条件致病菌得感染
处理
各种不同程度得感染导致了骨吸收，软骨得破坏与骨坏死。死骨同样也变成了异物，造成了局部抵抗力得下降，为细菌得生长提供了条件。
1. 积极全身治疗
2. 局部外科处理
四、术后肺感染、肺不张
术后肺感染
-骨科围术期得常见并发症之一，约占并发症发生率得10%
-常发生于肥胖患者，全麻后、大手术后、老年人心肺功能不全及手术前就存在肺部慢性感染者
-严重创伤与（或）伴有胸部创伤，神志不清及高位截瘫患者亦为高发人群
-共同得病理生理改变为肺通气不足。顺应性下降，咽反射减弱或消失，胃内容物与口腔分泌物误吸等。
肺不张
-多在肺部炎症得基础上发生，也称肺膨胀不全。就是较为严重需要紧急处理得急症。
处理
1对于重大手术、体弱者强调围术期合理应用高效、广谱抗生素。
2、当出现由于肺通气不足引起得血氧分压下降，降至60mmHg时，则应及时使用呼吸机，以防止发生ARDS等更为严重得并发症。
预防
1、及时有效治疗原发病。对于骨折操作要注意避免引起脂肪栓塞得不当操作，清创时预防胶原、脂肪、组织碎屑所形成得微血栓。对于高位截瘫患者因呼吸肌麻痹，尽早行呼吸功能康复训练，预防肺部感染发生。
2、适当使用激素，如甲泼尼龙，30mg/kg。可以有效保护肺泡膜与毛细血管内皮，防止肺泡细胞得损害。
3．合理应用抗生素，注意菌群失调。
4．加强基础护理，积极预防肺感染。
五、压疮（褥疮）
原因
-在骨科病人中，脊髓损伤截瘫或四肢瘫，躯干以下失去知觉，在受压部位，最容易发生压疮。
-老人脊椎、骨盆、下肢骨折行牵引等时，卧床不动，翻身困难，亦易在受压部位发生压疮。
-压疮就是截瘫病人最常见得并发症之一
危险因素
1、完全性截瘫
2、活动水平下降
3、尿失禁
4、自主神经反射失调
5、其她：老年、吸烟、肺部疾患、心脏病、糖尿病、肾脏病等
预防与处理
1、输送途中与医院中预防：每2-3h翻身一次，保持床单平整。干燥，受压部位皮肤清洁，经常按摩。
2、非手术治疗（ⅠⅡⅢ度压疮）与手术治疗（Ⅳ度压疮）
六、术后尿路感染
-为住院病人得常见并发症，其发生率为院内感染得6%-8%。
原因
1．尿潴留或排尿不畅：引起尿路上行感染，大多见于术后卧床得患者，由于切口疼痛，体位不习惯，硬膜外麻醉后反应，或者就是由于神经损伤（如脊髓损伤者），都可使患者不能充分排尿或不能主动排尿，使尿液积存于膀胱内，引起下尿路感染。
2．血行感染：术后机体抵抗力下降时细菌经血液循环到达肾脏，从而引起上尿路感染。
3．血行感染：细菌从身体内得感染灶侵入血流，到达肾脏，然后向上、向下扩散。血行感染途径较少见，不及10%。多见于新生儿，多为金黄色葡萄球菌败血症患者得血行性肾感染。
4．淋巴道感染：骨盆术后可引发盆腔器官炎症，细菌可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径更为少见。
七、麻醉常见并发症
八、骨科手术期间并发症
骨粘合剂引起得并发症
发生机制
-全髋关节置换术时，在人工假体置入前常先将骨粘合剂填入骨髓腔内。
-可出现周围血管扩张、低血压与心动过速，剂量较大时可引起肺水肿与出血，甚至死亡。
临床表现
-在临床上应用骨粘合剂时，有部分患者在1-2min内出现一过性低血压，5-6min可恢复。
-对原存在血容量不足或高血压得病人，血压降低则更为显著。
处理
-在填塞骨粘合剂前应常规补充血容量，使血压调整到术前水平
-至少在填塞骨粘合剂前30min，尽量避免硬膜外给药引起血压下降与骨粘合剂得不良反应相重叠
-若应用骨粘合剂或发生血压下降，要及时使用缩血管药物及补充血容量。
高钾血症
原因
-在烧伤、严重四肢创伤、神经肌肉疾患（尤其截瘫患者），破伤风等患者应用琥珀胆碱后有引起