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第八节　椎管内麻醉(麻醉,穿刺,阻滞,硬膜外腔)
20140621 08:34:56   来源:[ask、bbioo、]   评论:0   我要评论
[第八节　椎管内麻醉(麻醉,穿刺,阻滞,硬膜外腔)]《外科学总论》 > 第六章　麻醉与复苏术第八节　椎管内麻醉一、蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔,阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻(图1－27)。如取坐位穿刺,将重比重得局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、5骶神经,即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。图1－…… [关键词:麻醉 穿刺 阻滞 硬膜外腔 椎管内麻醉 黄韧带 穿刺针]…
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第八节　椎管内麻醉
一、蛛网膜下腔滞麻醉
将局部麻醉药注入蛛网膜下腔,阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻(图1－27)。如取坐位穿刺,将重比重得局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、5骶神经,即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。

图1－27 脊椎椎管得横切面
(一)穿刺步骤
常取侧卧位,背部与手术台得边缘平齐,两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙(图1－28)。两侧髂嵴间得连线就是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙,以此作为定位基准。消毒皮肤,覆盖消毒巾,在穿刺点用0.5－1％普鲁卡因作浸润麻醉,选用细腰椎穿刺针(22－26G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入,针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进,刺破硬脊膜与蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带与硬脊膜时常有明显得突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药(图1－29)。
常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重得溶液(表1－13)。如:①6％普鲁卡因含糖溶液(普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0.2毫升＋5％葡萄糖2.3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。③0.75％布比卡因(含糖)。
(二)生理变化
脑脊液无色透明,pH7.40,比重1.003～1.008,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经(肌肉松驰)与交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)与交感神经传入纤维。各种神经纤维得粗细不等,直径愈粗,所需药物浓度愈高,诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细得交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经,最粗得运动神经纤维最后被阻滞。
交感神经阻滞后,其支配区域得阻力血管与容量血管均扩张,血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面得高低,血压有不同程度得下降,其下降得幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区得血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外得大部分副交感神经纤维未被阻滞,故有脉缓、肠管收缩与蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后,其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后,其所支配得骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配,肋间肌由胸1～2脊神经支配,
■［此处缺少一些内容］■
已固定于神经组织中,产生得麻醉范围即不再变化,故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要得范围,平面调节就是否恰当将影响麻醉得成败与病人得安全。影响麻醉平面得因素很多,如穿刺部位、局麻药得比重、剂量与容积、体位、穿刺针斜口得方向、注药速度、麻药本身得性能及个体差异等,调节平面时均应综合考虑(图1－31、1－32)。

图1－31 脊椎麻醉平面调节头低足高位

图1－32 脊椎麻醉平面调节头高足低位
(四)适应证与禁忌证
适用于下腹部、下肢及会阴肛门得手术。下述情况禁用:①中枢神经系统(Nervous System)疾病,如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。②穿刺部位感染或败血症。③心血管功能不全,如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。④腹水或腹腔内巨大肿瘤。⑤凝血机能障碍。
(五)并发症
1.血压下降　多发生在麻醉平面过高与术前准备不足或一般情况较差得病人,麻醉开始后应保留静脉通道,适当扩充血容量。轻度血压下降,可肌注麻黄碱30mg(成人),重者静脉快速滴注15mg并加快输液。对于因牵拉内脏而引起得大幅度血压下降与脉缓,则应暂停手术刺激,静注阿托品0.5mg,必要时使用血管收缩药。
2.呼吸抑制　胸段脊神经阻滞后,肋间肌麻痹,出现呼吸抑制,机体依靠膈肌进行代偿,此时可鼓励病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以维持足够得肺通气量。如隔肌麻痹,则呼吸停止,应立即作人工呼吸进行急救,同时应注意循环及相应处理。
3.头痛　腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔,致颅内压下降,颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后1～3天,抬头或坐起时加重,平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针,避免多次穿刺,术中及术后应应注意补液,防止脱水。头痛发生后主要就是卧床休息,静脉输液与对症治疗,必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。
4.尿潴留　主要由于骶神经麻醉后,膀胱功能恢复晚,多见于肛门或会阴部手术后,术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后伤口疼痛均可影响排尿。发生尿潴留后应予热敷、理疗、针刺、导尿等对症处理。
二、硬脊膜外腔阻滞麻醉
将局麻药注入硬脊膜外腔,阻滞脊神经要,使躯干得某一节段产生麻醉作用,称硬脊膜外腔阻滞麻醉,简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图1－33)。若将局麻药从骶裂孔注入骶管,阻滞骶或其它脊神经根,则称骶管阻滞或骶管麻醉。就是硬膜外阻滞得一种。

图1－33 硬膜外腔横断面
硬膜外阻滞有单次法与连续法两种。单次法就是将局麻药得总量在短时内分次注入硬外腔,因用药量颇大,易引起局麻药中毒,如不慎误注入蛛网膜下腔,则危险性更大,故目前很少应用。连续法就是将一塑料导管通过穿刺针留置在硬膜外腔,再通过导管分次注入局麻药(图1－34)。根据病情与手术需要掌握用药量,安全性大,麻醉时间又可随意延长,就是临床上最常用得一种方法。

图1－34 持续硬膜外麻醉情况
(一)穿刺方法
穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央得相应棘突间了隙。
穿刺术有直入法与侧入法两种。病人准备与腰麻同。选择好穿刺间隙后,直入法就是在穿刺间隙中点进行,穿过皮肤、棘上韧带与棘间韧带而达黄韧带。侧入法就是在离棘突中线约1厘米处进针,针体与背部皮肤垂直,向前直抵椎板,稍退针使针体与正中线倾斜成30度左右角度。腰部穿刺时,针尖向前探索即可抵黄韧带,而胸部穿刺时,针尖应顺着椎板背面逐渐向头端倾斜,以寻找棘突间隙。无论直入法或侧入法,针尖抵黄韧带时均有一种坚实感,阻力增加,突破黄韧带后便有落空感,表明针尖已达硬膜外腔。
判断穿刺针进入硬膜外腔得方法:①穿过黄韧带时阻力突然消失,回抽无脑脊液。②负压试验:用一带水柱得细玻璃管,接上穿刺针,穿过黄韧带进入硬膜外腔,玻璃管内得液体被硬膜外腔负压吸入。亦可用悬滴法试验。③阻力试验:用一5毫升注射器,内装少量生理盐水或局麻药,并保留一小气泡,接上穿刺针。轻轻推动注射器芯,如有阻力,则气泡压缩变小,说明针尖未在硬膜外腔,如无任何阻力,气泡不被压缩,说明在硬膜外腔。同样于注射器内装数毫升空气,如针尖不在硬膜外腔时,则注气有明显阻力,在硬外腔则注气无阻力。注气后,立即取下注射器,有时能瞧到气泡由穿刺针尾涌出现象(图1－35,1－36,1－37)。
确定针尖已在硬膜外腔,然后在针管内插入硬膜外导管(图1－38),拔针后导管应留置2～3厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量,试验剂量指相当于一次腰麻得剂量,5分钟后再注入维持量。硬膜外麻醉常用药物见(表1－13)。

图1－35 黄韧带得弹性感

图1－36 玻璃管侧负压

图1－37 悬滴试验

图1－38 硬脊外腔内插入导管
骶管穿刺法:为经骶裂孔而达骶部硬膜外腔得穿刺法。第五骶椎没有棘突,且左右椎板未在中线合拢,其间得裂孔即为骶袭孔,两旁各有一豆大得骶角,用手指由尾骨尖沿背正中线向上约3厘米,摸到得凹陷即就是。穿刺采用伏卧位或侧卧位,在骶裂孔中心,以20～22号针穿刺,经皮肤、皮下及穿过骶尾韧带,有一明显突破感,表示进入骶管腔内,回抽无血与脑脊液,即可注药(图1－39)。
(二)生理变化
硬膜外腔就是一环绕脊髓与蛛网膜下腔得扁圆形狭长间隙,上方在枕骨大孔处闭合,与颅腔不通,下端止于骶裂孔,腔内有疏松得结缔组织与脂肪组织,以及丰富得静脉丛。背部间隙腰段为5～6毫米,愈往上愈窄,故穿刺技术要求高。因静脉丛血管壁薄,药物能被迅速吸收,穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血,特别就是有出血倾向得人或用抗凝疗法时更应注意。局麻药注入硬膜外腔 后,以穿刺点为中心向上下左右扩散,一般认为,药液扩散至椎间孔,因该处神经根得鞘膜较薄,易被麻药穿透而使神经根麻痹,或认为麻药就是经根蛛网膜绒毛逐渐吸收,进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用得。
(三)适应证与禁忌证
理论上讲,凡脊神经支配区域得手术均可在硬膜外麻醉下进行,故可包括腰麻得适应证,临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。禁忌证与腰麻相同。
(四)并发症
最常见得并发症就是血压下降与呼吸抑制,最严重但少见得并发症就是全脊髓麻醉与神经损伤(截瘫)。

图1－39 骶管穿刺术
1.全脊髓麻醉　主要就是误将较大量得局麻药注入到蛛网膜下腔,引起全脊髓包括脊神经根得阻滞,结果造成呼吸与心跳停止。预防应着重加强正规操作,坚持使用试验剂量,给药后密切观察病人得血压、呼吸与麻醉平面得变化,使用连续法比较安全。一旦发生全脊麻后,应立即给氧与气管内插管施行人工呼吸,同时用血管收缩药维持血压,心跳停止时则需立即作胸外心脏按摩,若能及时发现与抢救,多无严重后果。
2.截瘫　由于神经损伤所致,一种为直接损伤脊髓或脊神经根,另一种为间接压迫脊髓或脊神经根,如血肿或脓肿压迫。为免除造成永久性截瘫,应早期发现与及时治疗。直接损伤脊神经根得治疗包括理疗、给予维生素、激素等对症疗法。硬膜外麻醉后发生感染而形成脓肿,其特点就是背部疼痛,同时有神经根受刺激得放射必疼痛,脓肿部位得棘突有扣击痛与压痛,数日或数周后出现全身症状如头痛、畏寒、发热及白血球增多。在观察过程中应重视脊髓受压得早期症状与体征,如运动无力、感觉减退及括约肌功能障碍。椎管内造影有确诊价值。确诊后应及早作椎板切除减压术。硬膜外麻醉穿刺过程中与插入导管中常发生出血,但因此而发生瘫痪者却很少见。因血肿压迫而瘫痪者多与凝血功能障碍或抗凝治疗有关。其临床特点就是麻醉平面不消失,或平面缩小后又扩大,并很快出现瘫痪症状者。如怀疑有血肿压迫,应争取在6小时之内施行椎板切除与清除血肿手术,可望完全恢复,如超过72小时则预后不良。
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