第二十章-抗心绞痛药.pptx

抗 心 绞 痛 药第二十章第一页，共四十六页。学习(XUX)目标p掌握硝酸甘油、普萘洛尔、钙拮抗剂抗心绞痛的作用、用途、不良反应 p熟悉抗心绞痛药物(yow)之间的合用第二页，共四十六页。概念(GININ)缺血性心脏病的常见症状缺血性心脏病的常见症状缺血性心脏病的常见症状缺血性心脏病的常见症状，是一种冠状动是一种冠状动脉供血不足脉供血不足(bz)(bz)引起的心肌急剧的、引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。短暂的缺血与缺氧综合征。胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。肢端。发作一般持续数分钟，很少超过发作一般持续数分钟，很少超过1015min1015min，休息或用药物，休息或用药物(yow)(yow)治疗后常治疗后常可缓解。可缓解。临床表现胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过发作一般持续数分钟，很少超过1015min1015min，休息或用药物治疗后常可缓解。，休息或用药物治疗后常可缓解。第三页，共四十六页。概述(ISH)心绞痛产生(chnshng)的机制1.心肌的供血，供养来源于冠脉。2.正常情况下，当剧烈活动，其它交感活性增高，缺氧，冠脉可适当扩张，增加冠脉血流，增加氧供。一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙(yuy)状，管腔明显狭窄，不规则。病变冠状动脉横切面第四页，共四十六页。概述(ISH)冠冠状状动动脉脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)的的近近端端为为主主动动脉脉根根部部，远远端端深深入入心心肌肌（可可分分为为壁壁外外段段和和壁壁内内段段，前前者者输输送送血血液液，后后者者血血氧交换）氧交换）舒张期供血，是冠状动脉(gunzhung-dngmi)血流的重要特点第五页，共四十六页。O2 耗耗O2供供 心绞痛的发生(FSHNG)机制供O2,需O2 心肌缺血供O2 需O2冠A粥样硬化狭窄 心肌收缩力冠A痉挛 心率（运动、情绪改变）冠A血栓形成 心室(xnsh)容积第六页，共四十六页。影响(YNGXING)心肌供氧、耗氧的因素室内压室内容积心肌(xnj)收缩力每分射血时间(shjin)=每搏射血时间心率心室壁张力O2耗O2供冠脉灌注压冠脉血流量冠脉灌注时间第七页，共四十六页。病因及病理(BNGL)机制心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢传入中枢 心 绞 痛心肌耗氧量心室壁张力心肌收缩力心率心肌供氧冠脉狭窄冠脉痉挛冠脉血栓冠脉粥样硬化第八页，共四十六页。临床估计(GJ)心肌耗氧量的指标三项乘积(chngj)：收缩压心率左心室射血时间二项乘积：收缩压心率第九页，共四十六页。临床(LNCHUN)分型劳累，情绪激动时发作，常见，休息或舌下含服硝酸甘油缓解；稳定型(劳累型)心绞痛:01夜间和休息时发作，冠状动脉痉挛引起，严重，时间长；变异型(自发型)心绞痛02为劳累性和自发性心绞痛混合出现，不定时频繁发作，由血小板聚集和血栓形成有关不稳定型(混合型)心绞痛：03第十页，共四十六页。如何(RH)解决1.增加心肌供O2：舒张冠脉，解除痉挛(jnlun)或促进侧枝循环；供血时间,冠脉供血。2.减少心肌耗氧：舒张血管，心脏前后负荷；HR，每分射血时间及心肌收缩力。3.改善心肌代谢：降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。第十一页，共四十六页。影响心肌(X NJ)供氧和耗氧的主要因素及药物的作用影响因素影响因素药物作用药物作用 供氧供氧 氧的摄取率氧的摄取率 冠脉血流量冠脉血流量扩张冠脉，增加供血扩张冠脉，增加供血 耗氧耗氧 心室壁张力心室壁张力扩张外周血管，扩张外周血管，心脏负荷心脏负荷心率心率抑制心脏，减慢心率抑制心脏，减慢心率 心肌收缩心肌收缩(shusu)(shusu)力力减弱心肌收缩减弱心肌收缩(shusu)(shusu)力力第十二页，共四十六页。抗心绞痛药物(YOW)p硝酸酯类及亚硝酸酯类：三酰甘油 硝酸异山梨(shn l)酯 硝酸戊四醇酯 单硝酸异戊酯p受体阻断药：普萘洛尔等p钙通道阻断药：硝苯地平等第十三页，共四十六页。目录01 硝酸酯类硝酸酯类01.硝酸甘油02.硝酸(xiosun)异山梨酯03.单硝酸异山梨(shnl)酯04.戊四硝酯第十四页，共四十六页。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【体内(tni)过程】n舌下含服，从口腔粘膜吸收，避免了首关消除，可迅速达到有效血药浓度，12分钟起效，维持2030分钟（控制急性发作）；n可制成贴膜剂或软膏经黏膜、皮肤迅速吸收，维持时间较长（预防）。【药理作用】松弛(snch)血管平滑肌，舒张全身动脉（A）和静脉（V），对较大的A、V作用强，对小A和毛细血管作用弱第十五页，共四十六页。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【作用(zuyng)机制】Nitroglycerin -SHNO或SNO（亚硝巯基）(+)鸟苷酸环化酶 cGMP激活(jhu)蛋白激酶血管舒张【药理作用】1.1.舒张外周血管，降低心肌耗氧量舒张外周血管，降低心肌耗氧量舒张舒张A A（阻力血管（阻力血管(xugun)(xugun)）外周阻力外周阻力 心脏后负荷心脏后负荷 舒张舒张V V（容量血管）（容量血管）回心血量回心血量 心脏前负荷心脏前负荷 耗O2 室壁张力第十六页，共四十六页。心脏(X NZNG)冠脉解剖特征冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环(xnhun)，但建立起来较慢。冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。非缺血区缺血区输送血管阻力血管第十七页，共四十六页。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【药理作用】2.改变扩张冠脉血流的分布，增加心肌缺血区的血流量心绞痛时，室壁张力，心内膜下层血流心肌缺血时局部代谢物聚集，使缺血区小A（阻力(zl)血管）极度扩张舒张容量血管回心血量左室舒张末期压力减轻(jinqng)心内膜下层血管压迫利于血从心外膜区流向心内膜下层缺血严重的心内膜下层血液供应 舒张(shzhng)冠脉大的输送血管和侧支血管(对小A舒张作用弱)增加侧支循环使血流经侧支血管较多流入缺血区已高度舒张的阻力血管，缺血区血供第十八页，共四十六页。给药前输 送 血 管阻力(zl)血管正常(zhngchng)区病变(bngbin)区动脉硬化斑块侧枝血管第十九页，共四十六页。给药后输 送 血 管阻力(zl)血管侧枝(czh)血管正常(zhngchng)区病变区动 脉 硬 化 斑 块第二十页，共四十六页。硝酸甘油输送(shsn)血管阻力(zl)血管第二十一页，共四十六页。硝酸甘油临床(LNCHUN)应用心绞痛 舌下含服或气雾吸入预防(yfng)、迅速缓解各型心绞痛发作（首选），为稳定型首选药。透皮制剂预防；对于发作频繁的心绞痛，宜采用iv急性心肌梗死 早期、小剂量、短时iv，降低病死率，减少(jinsho)心肌梗死并发症的发生。心功能不全舒张外周血管，减轻心脏负荷，用于治疗重度、难治性心功能不全，需与强心药物合用。不良反应血管扩张反应：1）常见的有搏动性头痛，颅内压增高，皮肤潮红，体位性低血压，升高眼内压2）bp反射性引起HR，耗氧量；3）药量过大，降压减少冠脉灌注量，扩大缺血范围高铁血红蛋白血症：大剂量长期应用，消耗-SH耐受性：长期使用造成-SH耗竭。停药后敏感性可恢复。预防耐受：小剂量及间歇给药。每天停药间歇需在8h以上；补充SH供体。第二十二页，共四十六页。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【注意事项】n从小剂量(jling)开始。n颅内高压和青光眼患者禁用。n长期用药应在2周内逐步减量停药。n药物相互作用第二十三页，共四十六页。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【注意事项】-药物(yow)相互作用 1.1.与抗高血压药物合用，由于其扩张血管作用可使降压作用增强，易发与抗高血压药物合用，由于其扩张血管作用可使降压作用增强，易发生体位性低血压，合用时宜减量；生体位性低血压，合用时宜减量；2.2.与阿司匹林同时应用，可减少硝酸甘油在肝脏与阿司匹林同时应用，可减少硝酸甘油在肝脏(gnzng)(gnzng)的消除，使硝酸的消除，使硝酸甘油血药浓度升高；甘油血药浓度升高；3.3.乙醇可抑制硝酸甘油的代谢，加强其作用，故用药期间应禁酒；乙醇可抑制硝酸甘油的代谢，加强其作用，故用药期间应禁酒；4.4.与乙酰半胱氨酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。与乙酰半胱氨酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。第二十四页，共四十六页。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【制剂(zhj)及用法】片剂：普通片剂，主要有0.3mg/片、0.5mg/片、0.6mg/片几种规格。心绞痛发作时舌下含服1片，每日不超过2mg。约25分钟即发挥作用，作用大约维持30分钟。用时可靠在坐椅上效果较好(直立可能产生晕厥(ynju)。缓释硝酸甘油片(长效硝酸甘油片)，每片含2.5mg。口服，每12小时一片，作用可延续810小时；喷雾剂：心绞痛发作时喷于口腔粘膜或舌上12次，0.4mg次；注射剂：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、10mg(1ml)几种规格。常以10mg溶于10葡萄糖液500ml中静滴，开始为510g/min，以后每隔35min增加剂量1次，大剂量时每分钟滴入可超过40微克；第二十五页，共四十六页。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【制剂(zhj)及用法】膜剂：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。据报道本品具有作用迅速、性能稳定的特点；软膏：均匀涂于皮肤上，经过皮肤透入后吸收，每次涂药面积直径2.55厘米，涂药6090分钟可达最大疗效，可维持46小时；贴片：利用一种特殊(tsh)的制剂工艺，将药储存于贴片之中，贴在皮肤上，药物透过皮肤而吸收，并能控制药物的释放速度。用药后1小时可达到治疗效果，在24小时内可维持稳定的治疗作用。常用的贴片每贴含硝酸甘油20毫克，但能经皮肤透入体内的只有约5毫克。第二十六页，共四十六页。处方(CHFNG)分析徐某，男，64岁，劳累后反复发作胸骨后压榨性疼痛6个月就诊，医生诊断(zhndun)为冠心病心绞痛，开处方如下，分析是否合理用药，为什么？Rp：硝酸甘油片0.5mg30Sig.0.5mgp.o.p.r.n.第二十七页，共四十六页。硝酸(XIOSUN)异山梨酯（消心痛）长效，比硝酸甘油相强度稍弱，起效慢。口服(kuf)吸收完全，相对F约为20，1530分钟生效，作用持续68小时。舌下含化1530分钟生效，作用持续24小时；用于预防心绞痛发作和心梗后心衰的长期治疗。第二十八页，共四十六页。硝酸(XIOSUN)酯类药物特点比较 药物给药方法一次用量起效时间持续时间(mg)（分）（小时）硝酸甘油舌下0.30.6122030分口服2.5308气雾吸入0.40.8251030分贴片1020306024硝酸异山梨酯舌下510153068口服10153068单硝酸异山梨酯口服204560810第二十九页，共四十六页。硝酸(XIOSUN)酯类-戊四硝酯Z长效抗心绞痛药，作用较硝酸甘油缓慢而持久，Z口服40min生效，持续46小时(xiosh)，Z用于预防心绞痛第三十页，共四十六页。目录02 受体阻断药01.普萘洛尔(propranolol)02.美托洛尔(metoprolol)03.阿替洛尔（atenolol）04.醋丁洛尔（labetalol）阻断(zdun)1、2或单阻断1受体第三十一页，共四十六页。01020304普萘洛尔药理作用普萘洛尔药理作用降低(jingd)心肌的耗氧量增加缺血区血液(xuy)供应抑制血小板聚集，促进氧合血红蛋白解离，增加(zngji)组织供氧改善心肌代谢：改善缺血心肌对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持缺血区ATP和能量供应第三十二页，共四十六页。普萘洛尔普萘洛尔药理作用11降低心肌的耗氧量心绞痛时交感活性心肌及血液儿茶酚胺(+)心收缩力、HR耗氧量心绞痛加重(jizhng)普萘洛尔()1心收缩力、HR耗氧量普萘洛尔()1肾素分泌RAAS功能血管扩张心脏前、后负荷耗氧量药理作用22增加(zngji)缺血区血液供应普萘洛尔(-)1HR舒张期冠脉灌注时间血流由心外膜进入心内膜心肌缺血区供血第三十三页，共四十六页。普萘洛尔普萘洛尔临床(LNCHUN)应用不良反应与注意事项稳定型心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，疗效肯定。尤其是伴有高血压、快速型心律失常者。不稳定型心绞痛：预防(yfng)缺血复发和猝死变异型心绞痛不宜应用：阻断受体后，使受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状。1.个体差异大，小剂量逐渐增量；2.心脏功能抑制，心动过缓，低血压，严重心功能不全者禁用；3.舒张期，回心血量增加，心室容积增加4.诱发和加重哮喘，禁用；5.反跳现象，加重，甚至(shnzh)出现室性心律失常、心肌梗死或猝死。渐减量停药；6.长期应用，血脂增高，禁用于血脂异常者第三十四页，共四十六页。普萘洛尔普萘洛尔药物(YOW)相互作用1.与维拉帕米合用，加重心脏的抑制及降压作用。2.与地高辛合用，使心率明显减慢，而致心动过缓。3.西咪替丁使受体阻断药在肝内代谢减少，半衰期延长(ynchng)。4.与硝酸酯类合用，协同、取长补短WHY?第三十五页，共四十六页。硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗受体阻断药合用治疗(ZHLIO)心绞痛的效应心绞痛的效应作用硝酸酯类受体阻断(zdun)药硝酸酯类+受体阻断药血压心率（反射性）心肌收缩力（反射性）抑制或不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长心室壁张力 不变或降低第三十六页，共四十六页。目录03 钙通道阻滞药可用于治疗心绞痛的钙通道阻滞可用于治疗心绞痛的钙通道阻滞(zzh)(zzh)药主要有药主要有pp硝苯地平硝苯地平(nifedipine)nifedipine)、pp尼群地平、尼群地平、pp氨氯地平氨氯地平pp维拉帕卓维拉帕卓(verapamil)verapamil)pp地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)diltiazem)第三十七页，共四十六页。药理作用药理作用降低心肌耗氧抑制钙内流心肌收缩力、心率，维拉帕米地尔硫卓硝苯地平；舒张血管(尤其A)，外周阻力，心脏后负荷，硝苯地平最强（反射性HR）；抑制“Ca2依赖性胞裂外排”，抑制交感神经递质释放(shfng)增加缺血区血流量舒张冠脉，冠脉流量，促进侧枝循环；HR舒张期冠脉灌注时间保护缺血心肌抑制Ca2沉淀于动脉壁；阻滞钙内流，减少细胞内及线粒体钙超载，保护线粒体功能和结构，改善缺血对心肌的伤害。第三十八页，共四十六页。临床临床(LN CHUN)应用应用各类心绞痛及心肌梗死，尤其是变异型心绞痛（冠脉痉挛）硝苯地平：扩血管作用最强，对变异型心绞痛及心肌梗死疗效(lioxio)最好，尤其伴有高bp者（普萘洛尔合用）维拉帕米：心脏抑制作用强，冠脉作用弱，稳定型疗效好，变异型不单用（不宜与受体阻断药合用）地尔硫卓：作用强度介于两者之间用第三十九页，共四十六页。临床临床(LN CHUN)应用应用（1）稳定型：维拉帕米、地尔硫卓、硝本地平均有效。发作(fzu)次数硝酸甘油用量运动耐量，改善心电图。（2）不稳定型：维拉帕米（不+阻断药）、地尔硫卓，硝苯地平，不单用。（3）变异型：三药均有效，常首选硝苯地平。第四十页，共四十六页。抗心绞痛药的联合抗心绞痛药的联合(LINH)应用应用合用的目的合用的目的：互相取长补短，协同互相取长补短，协同耗氧量，耗氧量，不良反应。不良反应。合用方案：合用方案：硝酸酯类硝酸酯类+受体阻断受体阻断(zdun)(zdun)药药硝酸酯类硝酸酯类+维拉帕米维拉帕米 受体阻断药受体阻断药+硝苯地平硝苯地平必要时可三类药合用。必要时可三类药合用。氧供需决定因素硝酸酯类受体阻断药钙通道阻滞药室壁张力心室压力心率心收缩性内外膜血流比率侧支血流量血压三类药物对心肌氧供需诸因素三类药物对心肌氧供需诸因素(yns)(yns)的影响的影响第四十一页，共四十六页。抗心绞痛药的使用抗心绞痛药的使用(SHYNG)n偶尔发生心绞痛的人，不必(bb)每天服药，只须把药带在身边，备而不用n面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药n容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药n在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续7 10天即应试行停药n如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物n受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当n老年人使用维拉帕米，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至(shnzh)诱发传导阻滞或病窦综合征第四十二页，共四十六页。习题(XT)n1简述硝酸甘油抗心绞痛作用的机制及临床应用。n2.简述硝酸酯类、受体阻断药、钙通道阻滞药抗心绞痛作用的特点及不良反应。n3叙述(xsh)硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的意义。第四十三页，共四十六页。近年应用或正在用于心肌缺血治疗的药物有：1、ACEI可舒张血管(xugun)，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。可用于心肌缺血的长期治疗。2、Na+/H+交换抑制药缺血心肌细胞内H堆积，Na+/H+交换，导致细胞内Na+，致Na+/Ca2+交换细胞内Ca2+超负荷。如阿米洛利正是通过抑制这种交换而抑制这种病理过程。第四十四页，共四十六页。近年应用或正在用于心肌缺血治疗(zhlio)的药物有：3、特异性心率减慢药选择性抑制窦房结，减慢心率，降低心肌耗氧量。4、改善心肌能量代谢药直接或间接刺激心肌葡萄糖代谢，促进葡萄糖的氧化(ynghu)，减少产生高能磷酸盐时的氧耗，增加缺氧心肌氧利用效能。药物有曲美他嗪、万爽利。第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结抗 心 绞 痛 药。硝酸酯类及亚硝酸酯类：。约25分钟即发挥作用，作用大约维持30分钟。喷雾剂：心绞痛发作时喷于口腔粘膜或舌上12次，0.4mg次。舌下含化1530分钟生效，作用持续24小时。容易在上班时发病(f bng)的，可在早晨和中午服药。受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。如阿米洛利 正是通过抑制这种交换而抑制这种病理过程。药物有曲美他嗪、万爽利第四十六页，共四十六页。