学术讨论—等级医院评审思路与方法.ppt
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1、 等级等级(dngj)(dngj)医院医院评审思路与方法评审思路与方法第一页,共一百七十页。BBE EC CDDAA以病人以病人为中心为中心安全安全(nqun)(nqun)(nqun)(nqun)服务服务(fw)(fw)管理管理(gunl)(gunl)(gunl)(gunl)绩效绩效质量质量重点围绕重点围绕第二页,共一百七十页。体现以病人为体现以病人为中心的理念中心的理念1 1一、医院一、医院(yyun)(yyun)评审特点评审特点体现持续性体现持续性改进目标改进目标2 22第三页,共一百七十页。三个三个提高提高2.2.提高质量:以临床路径管理为抓提高质量:以临床路径管理为抓手手 ,加强医疗质
2、量管理。,加强医疗质量管理。3.3.提高待遇:通过改善医务人员生提高待遇:通过改善医务人员生活待遇,切实调动医务人员积极。活待遇,切实调动医务人员积极。1.1.提高效率:通过资源纵向流动,提高效率:通过资源纵向流动,提升服务体系整体绩效。提升服务体系整体绩效。二、医院二、医院(yyun)(yyun)评审要达到的目标评审要达到的目标第四页,共一百七十页。评审(pn shn)办法l周期性评审:周期性评审:卫生行政部门在评审期满时对医院进行卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。的综合评审。l不定期重点检查:不定期重点检查:卫生行政部门在评审周期内适时卫生行政部门在评审周期内适时(shsh)(
3、shsh)对医对医院进行的检查和抽查院进行的检查和抽查。(不低于下次周。(不低于下次周期性评审总分的期性评审总分的30%30%。)。)第五页,共一百七十页。周期性评审(pn shn)书面评价书面评价 医疗信息统计医疗信息统计(tngj)评价评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价 医院在提交评审申请材料前,应当开展不少于6个月的自评工作。医医院院评评审审(pn shn)周周期期为为四四年年 第六页,共一百七十页。标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容:主要内容:坚持公益性坚持公益性;建立服务体系;建立服务
4、体系;加强运行管理;加强运行管理;加强内部管理;加强内部管理;基本用药;基本用药;应急管理;应急管理;实施对口实施对口(duku)支援;支援;住院医师规培;住院医师规培;调动医务人员积极性;调动医务人员积极性;第七页,共一百七十页。2.突出依法执业、规范突出依法执业、规范(gufn)诊疗:诊疗:机机 构构 准准 入;入;人人 员员 准准 入;入;技技 术术 准准 入;入;装装 备备 准准 入;入;各专业的相关诊疗规范;各专业的相关诊疗规范;标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路第八页,共一百七十页。3.体现相关的法律、法规、规章体现相关的法律、法规、规章(guzhng)和规和规范精神范精
5、神:改善服务质量;改善服务质量;院务公开;院务公开;财务管理;财务管理;信息化建设;信息化建设;-。标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路第九页,共一百七十页。4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作:理要求、体现岗位职责与职能协调协作:凡事凡事(fnsh)都应有制度、流程、培训、执行、检都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效;查、反馈、整改、落实、成效;凡事凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作;协调和协作;安全质量管理重在从体制、机制、系统上找安全质量
6、管理重在从体制、机制、系统上找问题;问题;标准设计标准设计(shj)总思路总思路第十页,共一百七十页。5.突出质量管理、患者突出质量管理、患者(hunzh)安全:安全:质量管理的章节占三分之二以上;质量管理的章节占三分之二以上;患者安全独立成章;患者安全独立成章;鼓励不良事件无责报告;鼓励不良事件无责报告;标准设计标准设计(shj)总思路总思路第十一页,共一百七十页。6.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意;诊疗知情同意;实验知情同意;实验知情同意;投诉投诉(tu s)管理;管理;患者参与医疗安全;患者参与医疗安全;。标准标准(biozhn)设计总思设
7、计总思路路第十二页,共一百七十页。7.体现以评促建、以评促改、评建结合原体现以评促建、以评促改、评建结合原则则 避免弄虚作假和评审后滑坡,设计了不避免弄虚作假和评审后滑坡,设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施,建立社会评价首页采集等措施,建立社会评价(pngji)制制度等度等标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路第十三页,共一百七十页。8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击避免拼硬件、突击(tj)重复建设等情况重复建设等情况标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路第十四页,共一百七
8、十页。9.提高科学管理水平,加强集体领导提高科学管理水平,加强集体领导(j t ln do),集体决策,体现民主管理,集体决策,体现民主管理标准设计标准设计(shj)总思路总思路第十五页,共一百七十页。10.体现体现(txin)三个转变三个转变:在发展在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;益型;在管理在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;精细的信息化管理;在投资在投资方向上,公立医院支出要从投资医院方向上,公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平
9、。入水平。标准设计标准设计(shj)总思路总思路第十六页,共一百七十页。实现三个提高:实现三个提高:提高效率,提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效整体绩效提高质量,提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗以临床路径管理为抓手加强医疗 质量管理质量管理提高待遇,提高待遇,通过改善通过改善(gishn)医务人员生活待遇医务人员生活待遇切实切实 调动医务人员积极性调动医务人员积极性标准标准(biozhn)设计总思路设计总思路第十七页,共一百七十页。PDCAPDCAPDCA质量质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)管理管理原理原理P
10、P(PlanPlan)-计划,计划,计划,计划,确定确定确定确定(qudng)(qudng)方针方针方针方针和目标,活动计和目标,活动计和目标,活动计和目标,活动计划划划划D D(DoDo)-执执执执行行行行,实实实实地地地地去去去去做做做做,实实实实现现现现计计计计划划划划(jhu)(jhu)中中中中的的的的内内内内容容容容C C(CheckCheck)-检检检检查查查查,总总总总结结结结执执执执行行行行计计计计划划划划的的的的结结结结果果果果,注注注注意意意意效效效效果,找出问题果,找出问题果,找出问题果,找出问题A A A A(ActionActionActionAction)行行行行动
11、动动动,对对对对总总总总结结结结检检检检查查查查的的的的结结结结果果果果进进进进行行行行处处处处理理理理,成成成成功功功功的的的的经经经经验验验验加加加加以以以以肯肯肯肯定定定定并并并并适适适适当当当当推推推推广广广广、标标标标准准准准化化化化;失失失失败败败败的的的的教教教教训训训训加加加加以以以以总总总总结结结结,以以以以免免免免重重重重现现现现,未解决的问题放到下一个未解决的问题放到下一个未解决的问题放到下一个未解决的问题放到下一个PDCAPDCAPDCAPDCA循环。循环。循环。循环。三、评审要素三、评审要素 利用利用质量管理原理质量管理原理第十八页,共一百七十页。PDCAPDCA循环
12、循环质量管理的基本质量管理的基本(jbn)(jbn)方法方法最早由美国质量管理专家最早由美国质量管理专家最早由美国质量管理专家最早由美国质量管理专家(zhunji)(zhunji)戴明提出,亦称戴明提出,亦称戴明提出,亦称戴明提出,亦称“戴明环戴明环戴明环戴明环”。是全面质量是全面质量是全面质量是全面质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)管理所应遵循的科学程序。管理所应遵循的科学程序。管理所应遵循的科学程序。管理所应遵循的科学程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。PDCAPDCA的的的的四四四四个个个个过过过过程程程程是是是
13、是周周周周而而而而复复复复始始始始地地地地进进进进行行行行,形形形形成成成成循环。循环。循环。循环。一一一一个个个个循循循循环环环环解解解解决决决决一一一一部部部部分分分分问问问问题题题题,尚尚尚尚未未未未解解解解决决决决的的的的和和和和新新新新问问问问题题题题,又又又又进进进进入入入入下下下下一一一一个循环。个循环。个循环。个循环。三、评审要素三、评审要素 利用利用质量管理原理质量管理原理第十九页,共一百七十页。三、评审要素三、评审要素 利用利用(lyng)质量改进的工具质量改进的工具1.1.检查表检查表 2.2.鱼骨图鱼骨图 3.3.控制控制(kngzh)(kngzh)图图 4.4.柏拉图
14、柏拉图 5.5.散布图散布图 6.6.直方图直方图 7.7.层別法层別法层别法是针对问题的可能原层别法是针对问题的可能原层别法是针对问题的可能原层别法是针对问题的可能原因,如原料、机械或人员等,因,如原料、机械或人员等,因,如原料、机械或人员等,因,如原料、机械或人员等,分成若干个层,再将收集的分成若干个层,再将收集的分成若干个层,再将收集的分成若干个层,再将收集的数据数据数据数据(shj)(shj)(shj)(shj)加以分类,找加以分类,找加以分类,找加以分类,找出不良的真正原因。出不良的真正原因。出不良的真正原因。出不良的真正原因。第二十页,共一百七十页。评审结果最终采用五档的方式来进行
15、表达:评审结果最终采用五档的方式来进行表达:A-A-优秀:优秀:持续改进后有成效持续改进后有成效 B-B-良好:良好:有监管、检查结果有监管、检查结果 C-C-合格:合格:能有效执行能有效执行 D-D-不合格:不合格:仅有制度、规章、流程仅有制度、规章、流程 E-E-不适用,不适用,是指与卫生行政部门根据医院是指与卫生行政部门根据医院(yyun)(yyun)功功能任务未批核的项目,或同意不设置的项目。能任务未批核的项目,或同意不设置的项目。四、评审四、评审(pn(pn shn)shn)结果结果第二十一页,共一百七十页。四、评审四、评审(pn shn)(pn shn)结果结果第二十二页,共一百七
16、十页。6.6.明查与暗访法明查与暗访法4.4.数据分析法数据分析法5.5.人员访谈法人员访谈法1.1.追踪检查法追踪检查法3.3.文档审查法文档审查法2.2.逐项核查法逐项核查法五、医院评审五、医院评审(pn shn)方法方法第二十三页,共一百七十页。以病人为中心的追踪评价方法以病人为中心的追踪评价方法(fngf)(fngf)。l追追踪踪评评价价方方法法学学就就是是对对患患者者在在整整个个医医疗疗过过程程中中获获得得诊诊疗疗护护理理及及后后勤勤支支持持等等服服务务的的经经历进行追踪。历进行追踪。l该该方方法法可可以以让让评评价价者者从从患患者者视视角角“看看”医医疗疗服服务务,并并进进行行分分
17、析析,提提出出工工作作中中存存在在的的问题及改进方法。问题及改进方法。追踪检查法追踪检查法第二十四页,共一百七十页。追追踪踪的的重重点点在在于于质质量量和和安安全全,核核心心是是“以以病病人人为为中中心心”强强调调患患者者安安全全及及医疗质量持续医疗质量持续(chx)(chx)改进。改进。追踪检查法追踪检查法第二十五页,共一百七十页。追踪评价方法的类型追踪评价方法的类型(lixng)(lixng)l个体追踪个体追踪患者追踪患者追踪l系统追踪系统追踪药物管理、感染控制药物管理、感染控制 护理不良事件上报和处理等护理不良事件上报和处理等追踪检查法追踪检查法第二十六页,共一百七十页。从护理从护理(h
18、l)(hl)的角度的角度追踪护理部、护士长,看整个医院追踪护理部、护士长,看整个医院 如何科学管理护士如何科学管理护士 如何有效培训护士如何有效培训护士 如何绩效考核护士如何绩效考核护士 护士晋级晋职护士晋级晋职(jn zh)(jn zh)导向是否正确导向是否正确第二十七页,共一百七十页。访谈对象:访谈对象:院领导院领导 随机抽取职能部门人员随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生随机抽取科室的医生(yshng)和护士和护士人员访谈法人员访谈法 第二十八页,共一百七十页。l与科主任、医生
19、的访谈重点了解:与科主任、医生的访谈重点了解:护理护理(hl)(hl)质量是否有所提升?质量是否有所提升?护士观察病情变化是否到位?护士观察病情变化是否到位?护士能力水平是否能达到临床需要?护士能力水平是否能达到临床需要?医生们放心不放心我们的护士?医生们放心不放心我们的护士?人员访谈法人员访谈法 第二十九页,共一百七十页。l与护理人员的访谈方面与护理人员的访谈方面l通过对责任护士通过对责任护士(h shi)(h shi)访谈重点了解:访谈重点了解:责任护士对病人病情的掌握情况?责任护士对病人病情的掌握情况?了解护理质量的情况?了解护理质量的情况?l通过护士长和护士访谈重点了解:通过护士长和护
20、士访谈重点了解:护士的福利待遇?是否同工同酬?护士的福利待遇?是否同工同酬?医院护理管理情况?医院护理管理情况?人员访谈法人员访谈法 第三十页,共一百七十页。l与病人的访谈重点了解:与病人的访谈重点了解:护理服务到不到位?护理服务到不到位?基础护理、护理工作和操作技术是不基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成是护士完成(wn chng)(wn chng)?护士是不是能经常巡视病房?护士是不是能经常巡视病房?有事需求能否得到护士的帮助等?有事需求能否得到护士的帮助等?人员访谈法人员访谈法 第三十一页,共一百七十页。转变转变(zhunbin)理念理念l医院评审人人有责医院评审人人有责l纵向纵向
21、 院长到清洁员院长到清洁员l横向横向 职能职能(zhnng)(zhnng)处室到科班组处室到科班组第三十二页,共一百七十页。如:院手卫生如:院手卫生(wishng)(wishng)问题问题涉及到全院每一位员工涉及到全院每一位员工包括包括(boku)后勤职工后勤职工第三十三页,共一百七十页。六、医院六、医院(yyun)评审标评审标准准第三十四页,共一百七十页。二级医院与三级医院评审细则(xz)比较l1、更加明确了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。l2、更加强调针对存在问题和缺陷(quxin)的追踪分析与持续改进。l3、对护理工作提出了更高的要求。l4、更明确的提出了护士岗位管理。第三
22、十五页,共一百七十页。二级综合二级综合(zngh)医院医院第三十六页,共一百七十页。三级综合三级综合(zngh)医院医院第三十七页,共一百七十页。除第五章以外除第五章以外(ywi)在第一在第一(dy)(dy)、二、三、四、六章中、二、三、四、六章中涉及护理标准涉及护理标准涉及护理标准涉及护理标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)75757575款、核心标准款、核心标准款、核心标准款、核心标准9 9 9 9款、涉及护理内容款、涉及护理内容1.1.护士配置问题护士配置问题2.2.护士资质问题护士资质问题3.3.培训职责问题培训职责问题4.4.应急方面问题应急方面问题5
23、.5.医德医风问题医德医风问题6.6.患者安全问题患者安全问题7.7.患者告知隐私问题患者告知隐私问题8.8.工作岗位职责问题工作岗位职责问题9.9.医疗护理质量问题医疗护理质量问题10.10.不良事件报告问题不良事件报告问题第三十八页,共一百七十页。一、确立护理管理组织一、确立护理管理组织(zzh)(zzh)体系体系 (共(共4 4条条1010款)款)第三十九页,共一百七十页。l院领导履行对护理工作领导责任院领导履行对护理工作领导责任l对护理工作实施目标管理对护理工作实施目标管理l协调与落实全院各部门对护理工作的支持协调与落实全院各部门对护理工作的支持(zhch)(zhch)l具体措施落实到
24、位具体措施落实到位目标目标 :如何:如何(rh)(rh)把时间还给护士?把时间还给护士?如何把护士还给病人?如何把护士还给病人?5.1.1护理管理体系护理管理体系惯性惯性有效有效(yuxio)运行运行第四十页,共一百七十页。5.1.2.2l有对规划和计划落实有对规划和计划落实中存在中存在(cnzi)问题与缺陷问题与缺陷的追踪分析的追踪分析l更强调了存在问题与缺陷更强调了存在问题与缺陷第四十一页,共一百七十页。5.1.25.1.2l执行三级(医院执行三级(医院-科室科室(ksh)(ksh)-病区)病区)l护理管理组织体系护理管理组织体系l逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系l按照按照
25、护士条例护士条例的规定的规定l实施护理管理工作实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么垂直管理体系逐步怎么(zn me)(zn me)建立的?建立的?建立了对护理工作有什么帮助?建立了对护理工作有什么帮助?对病人有什么好处?对病人有什么好处?依法执行护理人员准入如何做?依法执行护理人员准入如何做?护理部护理部护护士长士长300床位床位(chungwi)需三级管需三级管理理第四十二页,共一百七十页。5.1.2.25.1.2.2按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施实施(shsh)护理管理工作护理管理工作依法执行护理人员准入如何做?依法执行护理人员准入如何做?护士质量就是护理质量护士质量就是护理质量
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