学术讨论—第八节第二节脑梗死.ppt
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1、 第二节 脑梗死Cerebral infarct,CI第一页,共一百一十二页。学习(xux)(xux)内容1.脑梗死的基本概念2.脑血栓形成的病因和发病机制3.脑血栓形成的病理分期(fn q)和临床表现4.脑血栓形成的临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗5.脑栓塞的病因、诊断依据和治疗6.腔隙性脑梗死的临床表现和诊断、治疗第二页,共一百一十二页。是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致(dozh)局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念(ginin)脑梗死(CI)包括(boku)脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%第三页,共一百一十二页。X
2、 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统(shnjngxtng)症状体征 一、脑血栓形成(xngchng)脑梗死最常见(chn jin)的类型第四页,共一百一十二页。颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑(dno)前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因(bngyn)&发病机制是本病的基本病因(bngyn),特别是动脉粥样硬化,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉硬化第五页,共一百一十二
3、页。结缔组织病、抗磷脂抗体综合征、细菌病毒(bngd)螺旋体感染等病因(bngyn)&发病机制2.动脉炎第六页,共一百一十二页。病因(bngyn)&发病机制药源性(如可卡因、安非他明)、血液系统疾病(红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少性紫癜(z din)弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等)Moyamoya病、脑淀粉样血管病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等3.其他少见(sho jin)病因第七页,共一百一十二页。1.病理(bngl)E 脑梗死发生率 颈内动脉(dngmi)系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理(bngl)&病理(bngl)生理 闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓
4、子 梗死区脑组织软化坏死(白色梗死)大面积脑梗死可发生出血性梗死(红色梗死)E 病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A第八页,共一百一十二页。超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性(zhngxng)粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊病理(bngl)&病理(bngl)生
5、理1.病理(bngl)脑缺血性病变病理分期第九页,共一百一十二页。脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断(z dun)血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死病理(bngl)&病理(bngl)生理2.病理(bngl)生理 v 神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血仅某些神经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 第十页,共一百一十二页。存在侧支循环&部分血供有大量(dling)可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理(bngl)&病理(bngl)生理2.病理(bngl)生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic p
6、enumbra)q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶第十一页,共一百一十二页。脑血流再通超过此时间(shjin)窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)病理(bngl)&病理(bngl)生理2.病理(bngl)生理 治疗时间窗(therapeutic time window,TTW)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内第十二页,共一百一十二页。病理(bngl)&病理(bngl)生理2.病理(bngl)生理 再灌注损伤(snshng)机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨
7、基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓第十三页,共一百一十二页。多见于中老年人安静&睡眠中发病(f bng)TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般(ybn)临床表现第十四页,共一百一十二页。v 可无症状(取决于侧支循环(xnhun)v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半
8、球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见(chn jin)的临床综合征1.颈内动脉(dngmi)闭塞综合征 第十五页,共一百一十二页。n 主干闭塞X 病灶(bngzo)对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)X 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍临床表现脑梗死常见(chn jin)的临床综合征2.大脑(dno)中动脉闭塞综合征 第十六页,共一百一十二页。脑梗死常见(chn jin)的临床综合征2.大脑中动脉(dngmi)闭塞综合征 n 皮质支闭塞上部分(b fen)支卒中(眶额额部中央前回顶前部分(b fen)支)病灶对侧面部手上肢轻
9、偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现第十七页,共一百一十二页。脑梗死常见(chn jin)的临床综合征2.大脑(dno)中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞下部分支(fnzh)卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支(fnzh)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现第十八页,共一百一十二页。2.大脑(dno)中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞(bs)对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半
10、球出现皮质下失语 脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第十九页,共一百一十二页。3.大脑(dno)前动脉闭塞综合征 n 分出前交通动脉(dngmi)前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十页,共一百一十二页。3.大脑前动脉(dngmi)闭塞综合征 n 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神(jngs
11、hn)症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十一页,共一百一十二页。3.大脑(dno)前动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢(shngzh)近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十二页,共一百一十二页。4.大脑(dno)后动脉闭塞综合征 n 主干(zhgn)闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十三页,共一百一十二页。4.大脑后动脉(dngmi
12、)闭塞综合征 n 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞X 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹X 眼球(ynqi)垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)n 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容(minrng)失认)幻视行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现第二十四页,共一百一十二页。4.大脑(dno)后动脉闭塞综合征 n深穿支闭塞n丘脑穿通动脉(dngmi)红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍n丘脑膝状体动脉(dngmi)丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等
13、脑梗死常见的临床综合征临床表现第二十五页,共一百一十二页。5.椎-基底(j d)动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向(fn xin)偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十六页,共一百一十二页。5.椎-基底(j d)动脉闭塞综合征 n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经(dngyn-shnjng)交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)脑梗死
14、常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十七页,共一百一十二页。n脑桥支闭塞(bs)Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫)5.椎-基底(j d)动脉闭塞综合征 脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十八页,共一百一十二页。n 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见(chn jin)眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 5.椎-基底(j d)动脉闭塞综合征 脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十九页,共一百一十二页。u 基底动脉尖分支小脑(xion
15、o)上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道(bodo)主要(zhyo)供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现第三十页,共一百一十二页。临床表现脑梗死常见(chn jin)的临床综合征5.椎-基底(j d)动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全(wnqun)麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞
16、叶内侧受累)基底动脉尖综合征第三十一页,共一百一十二页。临床表现脑梗死常见(chn jin)的临床综合征5.椎-基底动脉(dngmi)闭塞综合征 n 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复(huf)瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍n 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶基底动脉尖综合征第三十二页,共一百一十二页。6.小脑(xiono)后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行(xixng
17、)交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)r 小脑后下动脉解剖(jipu)变异多,常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现第三十三页,共一百一十二页。特殊(tsh)类型的脑梗死 椎-基底动脉(dngmi)主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床(ln chun)类型(1)大面积脑梗死 颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹第三十四页,共一百一十二页。特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(2)分水岭脑梗死(cer
18、ebral watershed infarction,CWSI)是相邻(xin ln)血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血X 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低X 心源性&动脉源性栓塞X 卒中样发病症状较轻恢复较快第三十五页,共一百一十二页。特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质(pzh)前型-大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语第三十六页,共一百一十二页。特殊(tsh)类型
19、的脑梗死临床(ln chun)类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死v 病灶(bngzo)位于顶枕颞交界区v 偏盲,下象限盲为主v 皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻v 情感淡漠记忆力减退&Gerstmann综合征v 主侧病变-经皮质感觉性失语,非主侧-体象障碍第三十七页,共一百一十二页。特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质下型-大脑(dno)前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑
20、前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 第三十八页,共一百一十二页。特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)脑梗死灶动脉坏死使血液(xuy)漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 第三十九页,共一百一十二页。特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(4)多发性脑梗死(multiple infarct)2个&以上(yshng)不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致第四十页,共一百一十二页。1.神经影像学检
21、查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期,水肿消失(xiosh)&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶(bngzo)辅助(fzh)检查第四十一页,共一百一十二页。n MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号 DWI发病(f bng)2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显(mngx
22、in)变窄,脑沟几乎消失辅助(fzh)检查第四十二页,共一百一十二页。辅助(fzh)检查n DSA 发现(fxin)血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞(bs)大脑中动脉第四十三页,共一百一十二页。2.腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压&CSF常规(chnggu)正常辅助(fzh)检查 经颅多普勒(TCD)发现(fxin)颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 第四十四页,共一百一十二页。1.诊断(zhndun)u 中年(zhngnin)以上高血压及动脉硬化
23、患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)第四十五页,共一百一十二页。(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别(jinbi)要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实
24、质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态(zhungti)和起病速度)诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2.鉴别诊断 第四十六页,共一百一十二页。起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(liyun)(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2.鉴别(jinbi)诊断(2)脑栓塞 第四十七页,共一百一十二页。v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显(
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