三级医院科室自查条款目录.doc

三级医院评审科室自查条款目录

序号
章节
条款
督查科室
1
1-3-6-1 优先合理使用根本药物。
B1：科室对医师使用国家根本药物情况有自查。
药剂科
2
1-3-6-2优化质量，改良效劳，降低本钱，有效控制医疗费用不合理增长。
C3：科室有具体落实方案。
党政办
3
2-1-5-1 有门诊各类相关突发事件处置应急预案，并有效实施。
B1： 科室对抢救设施设备、物〔药〕品备用状态有自查、记录。
门诊、应急办
4
2-5-2-1 及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者近亲属或授权委托人说明，并取得其书面同意。
B1：科室有自查，对存在问题有改良措施。
医务处
5
3-2-5-1 医院建立医务人员的医疗技术资格许可授权制度、程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
C4：有医疗技术档案与授权动态管理的数据资料。
B1：科室有自查，对存在问题有改良措施。
医务处
6
3-2-5-2 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术实行重点管理。
B1：科室对权限使用有自查。
医务处
7
4-1-1-3 科室负责人是本科室的医疗质量与平安管理第一责任人，负责本科室质量与平安管理工作。
B1：管理小组对科室质量与平安进行定期自查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改良措施并落实执行。
医务处
8
4-2-1-1 医院制订有质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核工程、考核标准、考核方法等，以及相 配套制度。
B1：科室对质量指标考核工程自查，对存在问题有分析和改良措施，并有记录。
医务处
9
4-2-1-2 有医疗质量关键环节重点部门管理制度与措施。
B1：科室有自查，对存在问题有分析和改良措施，并有记录。
医务处、护理部、院感处
10
4-2-2-1 建立并执行医疗质量管理制度，重点是医疗质量平安核心制度。
B1：科室对制度执行与落实情况有自查与整改。
医务处
11
4-2-2-2 应用临床诊疗指南和标准，指导和标准临床医务人员的诊疗行为。
B1：科室对临床诊疗指南和标准执行情况有自查。
医务处
12
4-2-4-1 医院针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案。
B1：科室有自查，对存在问题有改良措施。
医务处
13
4-4-1-1 由具有法定资质的医务人员进行患者评估。
B1：科室对患者评估执行情况有自查，存在问题有改良。
医务处
14
4-4-2-2 根据病情，选择适宜的临床检查。
B1：科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价。
医务处
15
4-4-2-3 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗方案与方案。
B1：科室对多学科综合诊疗有自查，存在问题有改良。
医务处
16
4-4-5-1 住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理。
B1：科室对诊疗工作有自查，对存在问题有整改。
医务处
17
4-4-5-2 根据?病历书写根本标准?，对住院病历质量实施监控与评价。
B1：科室对病历质量进行自查，有分析、有改良措施。
医务处
18
4-4-5-3 住院患者有适宜的诊疗方案，由诊疗小组组长负责审阅签名。
B1：科室有自查，对存在的问题及时整改。
医务处
19
4-4-6-1 有院内会诊管理制度与流程。
B1：科室有自查，对存在的问题及时整改。
医务处
20
4-4-7-1 出院患者有出院记录，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
B1：科室有自查，对存在问题有改良措施。
医务处
21
4-4-7-2 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度，对特定患者〔根据临床/科研需要〕 采用多种形式定期随访。
B1：科室对随访工作落实情况有记录，为患者提供连续性效劳。
回访中心
22
4-4-8-1 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
B1：科室每月对平均住院日完成情况进行自查。
医务处
23
4-5-1-1 有手术患者评估与术前讨论制度。
B1：科室对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有自查、分析、整改。
医务处
24
4-5-1-3 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案。
B1：科室有自查、分析、整改。
医务处
25
4-5-2-1 有重大手术报告审批制度。
B1：科室有自查，对存在问题有改良措施。每月有案例分析报职能部门备案。
医务处
26
4-5-3-1 按照?病历书写根本标准?完成手术记录与术后首次病程记录。
B1：科室对手术记录与术后首次病程记录落实情况有自查、分析、及整改。
医务处
27
4-5-5-1 医院对手术科室有明确的质量与平安指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改良效果的记录。
B1：科室定期分析本科室手术质量与平安指标的变化趋势有自查、分析、整改。
医务处
28
4-5-5-2 有“非方案再次手术〞的监测、原因分析、反应、整改和控制体系。
B1：科室对“非方案再次手术〞有自查、分析、整改。
医务处
29
4-5-7-1 开展日间手术，提高医疗卫生资源的利用，缩短住院患者等待时间。
B1：科室对日间手术有定期自查和评价，对存在问题有整改。
医务处
30
4-6-2-1 有患者麻醉前访视、评估和麻醉前讨论制度。
B1：科室有自查，对存在问题有改良措施。
医务处
31
4-6-2-2 有麻醉意外与并发症处理标准。
B1：科室定期对麻醉意外和并发症有自查。
医务处
32
4-6-2-3 麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。
B1：科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有定期自查、分析、整改。
医务处
33
4-6-2-4 有麻醉效果评价。
B1：科室能定期对麻醉效果资料记录。
医务处
34
4-6-3-2 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
B1：科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。
医务处
35
4-6-3-3 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
B1：科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改
医务处
36
4-6-4-1 建立术后镇痛治疗管理 的标准与流程，能有效地执行。
B1：科室对术后镇痛治疗标准执行有自查，对存在的问题有分析和整改。
医务处
37
4-6-5-1 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、平安输血。
B1：科室定期对手术中用血、自体血回输有自查、分析、整改。
医务处
38
4-6-6-1 定期分析麻醉管理评价指 标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉平安。
C3：定期评价“手术平安核查与手术风险评估制度〞的执行情况。
B1：1、科室定期开展麻醉质量评价，根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改良措施。
医务处
39
4-14-5-3 严格执行国家有关围手术期预防性应用抗菌药物管理的相关规定，落实各类手术〔特别是Ⅰ类清洁切口〕预防性应用抗菌药物的有关规定。
B1：科室对抗菌药物预防应用有自查，对存在问题整改。
医务处
40
4-18-1-1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术标准制定输血管理文件。
B1：临床科室针对输血管理制度落实开展自查。
医务处
41
4-18-3-1 开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。
B1：输血科和各临床用血科室每季度对医师合理用血有自查。
医务处
42
4-18-4-2 建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。
B1：血液接发的科室和部门有自查。
医务处、护理部
43
4-18-5-2 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
B1：输血科与临床用血科室对上述制度的落实情况有自查、分析、整改。
医务处
44
4-19-4-2 实施重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
B1：科室有自查，对存在的问题有总结、分析、报告机制，有改良措施。
院感处
45
4-19-8-2 医务人员在临床诊疗活动中遵循?医务人员手卫生标准?有关要求。
B1：科室对手卫生执行情况有自查。
院感处
46
4-25-4-1 对非住院患者输液实施统一管理，保障患者治疗平安。
B1：科室对输液工作管理有自查，对存在问题有改良措施。
医务处
47
4-26-2-1 按照?病历书写根本标准?，书写门诊、急诊、住院病历，病历书写符合标准
B1：科室对患者根本信息的记录与病历建立有自查，对存在的问题与缺陷有整改
医务处
48
4-26-2-2 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准，符合?病历书写根本标准?，确保病历质量。
B1：科室定期对病历质量进行自查，对存在的问题与缺陷有整改。
医务处
49
4-26-4-1 按?医疗机构病历管理规定?保存病历资料，以保证病历及时归档，保障病历平安。
B1：科室对病历归档有自查，对存在问题有改良措施。
医务处
50
4-27-3-1 科主任是本科室的医疗质量与平安管理第一责任人，负责本科室质量与平安管理工作。
B3：管理小组对科室质量与平安进行定期自查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改良措施与落实执行。
医务处
51
4-27-3-2 医疗质量控制工作运行良好。
B1：按照省级质控指标、科室质控标准履行日常监管，定期进行自查，运用质量管理工具对存在问题分析整改；并有记录。
医务处
52
5-1-1-1 有在院长〔或副院长〕领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
B1：科室对护理目标落实情况有监管及督查。
护理部
53
5-1-3-1 依据法律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。
B1：科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，措施落实有效。
护理部
54
5-2-4-1 各层级护理人员岗位培训落实?江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见?的要求， 实施临床护士能力考核。
B1：科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
护理部
55
5-3-1-1 根据?综合医院分级护理指导原那么?的要求，实施分级护理，落实护理措施。
B2：科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与监管，并评价、分析存在的问题。
护理部
56
5-3-2-1 实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理效劳，患者对优质护理效劳满意度高。
B2：科室对优质护理落实情况有检查与监管。
护理部
57
5-3-3-1 有院-大科-科室护理质量管理组织体系，职责明确，落实到位。
C2：大科、病区有护理质量管理小组，落实相关工作，有自查、分析和整改。
护理部
58
5-4-1-1 正确识别患者身份，落实护理各项查对制度，并使用“腕带〞作为识别患者身份的标识，确保对正确的患者实施正确的操作。
B1：科室对各项查对制度的落实情况有检查、分析、整改。
护理部
59
5-4-2-1 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压力性损伤、管路滑脱、用药错误、保障转运平安等。
B1：科室对各类护理风险管理有检查、分析、整改
护理部
60
5-4-3-1 临床护理技术操作常见并发症和紧急意外情况的有预防及处理标准并落实。
B1：科室对对上述工作有检查、分析、整改
护理部
61
5-4-4-1 有主动报告护理平安〔不良〕事件与隐患信息的制度，改良措施到位。
B1：科室对主动报告护理平安〔不良〕事件、护理平安〔不良〕事件管理有检查、分析、整改。
护理部
62
6-9-7-1 消防平安管理。
B1：科室、部门对消防通道、员工消防知识和技能、防火器材等有自查，且责任到人
后勤保障部
63
6-9-7-2 加强特种设备管理。
B1：科室对所拥有的特种设备制度落实、维护等自查。
后勤保障部
64
6-10-3-1 按照患者平安管理目标和医疗核心制度要求，有医学装备临床使用平安控制与风险管理、医疗器械临床使用平安监测和平安事件报告相关制度和流程。
B1：使用部门和医学装备管理部门对医学装备、医疗器械平安管理有自查，有风险程度分析和使用情况的分析，有记录。
医学工程部、护理部
65
6-10-3-4 定期校正放射诊疗设备及其相关设备，技术指标、平安和防护性能符合有关标准与要求。
B1：使用科室对放射诊疗设备使用情况有自查。
医学工程部
66
6-10-3-5 加强计量设备检测管理。
B1：使用科室对计量设备使用情况有自查，有记录。
医学工程部
67
6-10-4-1 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询效劳与技术指导。
B1：科室对培训情况和效果有自查。
医学工程部、医务处、护理部
68
6-10-6-1 依据国家相关规定，加强高值医用耗材、一次性使用的无菌器械和其他医用耗材的管理。
B1：科室对高值医用耗材使用情况有自查。
采购、医务、监察室
69
6-10-7-2 医学装备使用科室〔或部门〕将医疗仪器设备管理和使用纳入科室管理。
B1；科室对维护保养和管理情况有自查、有记录。
医学工程部、医务处、护理部
70
6-13-4-1 制定应急物资和设备储藏方案，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储藏，有应对应急物设备短缺的紧急供给渠道。
C3：有必备物资储藏目录，有应急物资和设备的使用登记。有定期维护，确保有效，自查有记录。
应急办

内容总结

〔1〕三级医院评审科室自查条款目录