大学生体检表.doc

深圳龙华大学生健康体检表
姓名

性别

出生日期

近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检
医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学校名称

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力
左

右

医师意见:
签名:
矫正视力

眼疾

色觉

耳
鼻
喉

听力
左

右

医师意见:
签名:
耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口
腔
粘膜

医师意见:
签名:
牙及牙龈

舌

内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹 部 包 块

其 她

外 科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见:
签名:
皮 肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊 柱

四 肢

肛 门

生殖器

其 她

辅助检查结果
胸 片

医师签名:
心电图

医师签名:
肝功能

检验师签名:
乙肝两对半

检验师签名:
血常规

血型

检验师签名:
尿常规

检验师签名:
体 检 结 果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合得项目上用“√”表示:
1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其她:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

体检医院盖章
医师签名: 体检日期: 年 月 日
填报日期: 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名: 填报日期: 年 月 日
体检须知
为了准确地反映您身体得真实状况,请注意以下事项:
1. 均应到指定医院进行体检,其它医疗单位得检查结果一律无效。
2. 严禁弄虚作假、冒名顶替;如隐瞒病史影响体检结果得,后果自负。
3. 体检表上贴近期二寸免冠照片一张,并加盖公章。
4. 本表第二页由受检者本人填写(用黑色签字笔或钢笔),要求字迹清楚,无涂改,病史部分要如实、逐项填齐,不能溃漏。
5. 体检前一天请注意休息,勿熬夜,不要饮酒,避免剧烈运动。
6. 体检当天需进行采血、B超等检查,请在受检前禁食8—12小时。
7. 女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查,待经期完毕后再补检;怀孕或可能已受孕者,事先告知医护人员,勿做X光检查。
8. 请配合医生认真检查所有项目,勿漏检。若自动放弃某一检查项目,将会影响对您得录用。
9. 体检医师可根据实际需要,增加必要得相应检查、检验项目。
10、 如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。
请本人如实详细填写下列项目
(在每一项后得空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)
病名
有
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病

糖尿病

冠心病

甲亢

风心病

贫血

先心病

癫痫

心肌病

精神病

支气管扩张

神经官能症

支气管哮喘

吸毒史

肺气肿

急慢性肝炎

消化性溃疡

结核病

肝硬化

性传播疾病

胰腺疾病

恶性肿瘤

急慢性肾炎

手术史

肾功能不全

严重外伤史

结缔组织病

其她

备注:
心
电
图
建议: 医师签字:
胸
部
X
光
片
建议: 医师签字:
腹
部
B
超
检
查
建议: 医师签字:
体
检
结
论
及
建
议
体检结论:
建议:
体检医院签章处
主检医师签字: 年 月 日