人民调解协议书(样本).doc

　 　 　 人民调解委员会
卷 　 宗
卷宗类型： 　 　　 　　 　 　　　 　 　
卷 名： 　 　 　 　 　 　 　 　 　
年 度: 　 　 　 　　 卷　 号： 　　 　 　 　　
调 解　员：　 　　 　 调解日期: 　　 　　
立　卷　人: 　 　　 　立卷日期: 　 　　 　
保管期限:　 　 　 　 　　 　 　 　　　
备 注: 　 　　 　 　　　 　 　 　 　 　
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调 解 申　请　书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织得名称、地址、法定代表人姓名与职务）: 　 　 　 　 　 　 　　 　
纠纷事实及申请事项:　 　 　　　　　 　
特申请　　 　　 　 　 人民调解委员会予以调解。
申请人（签名)　　 　　　　 登记日期　 　 年 月 　 　日
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民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 　 　 　 　 编号: 　　　 　 　
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织得名称、地址、法定代表人姓名与职务)：
纠纷简要情况： 　 　　 　 　 　 　　 　 　
经调解,于 　 年 　 月　　 日达成如下协议:
协议履行情况： 　 　 　 　 　　　 　 　 　　 　 　
因调解不成，于　 　年 月 日告知当事人　 　
因 　 　 　 　 　 　 ,决定不受理该纠纷，告知当事人 　　 　 　　 　 。
登记人（签名）　　 登记日期 　 　年　 月 日
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调 查 笔 录
时间 　　　 　 　 　　 　　地 点 　 　
事由 　 　 　参加人 　 　　 　
被调查人 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　
笔录: 　 　　 　 　 　　 　　　 　　
被调查人(签名） 　　 　 　 　 调查人(签名)　　 　
记录人(签名) 　 　 　
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调 解 笔　录
时间 　 　 　 　地 点 　　　 　　
事由 　　 参加人 　 　 　 　　
当事人 　 　　 　 　　 　 　
笔录: 　 　　　 　 　 　 　 　 　　　
当事人(签名) 　 　 调解员(签名）
参加人(签名）　 　 　记录人（签名）　
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人民调解协议书
编号: 　 　　 　
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织得名称、地址、法定代表人姓名与职务）:
纠纷简要情况: 　 　 　 　 　　 　
经调解,自愿达成如下协议:　 　　　 　　　 　
履行协议方式、地点、期限: 　　 　
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章） 　 　 　 　 　 　
调解员(签名) 　 年　　 月 　 日（人民调解委员会印） 　　 　 　 　　 　 　　 　　
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回 访　记 录
当事人　 　 　调解协议编号　 　
回访事由 　　 　 回访时间 　　 　 　 　 　
回访情况： 　 　　　　 　 　 　　 　
回访人（签名) 　　 　　 　年 　　 月 日
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