学术讨论—脊柱感染.ppt
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1、脊柱感染诊断与治疗脊柱感染诊断与治疗(zhlio)(zhlio)进展进展 乔乔 炜炜 骨科骨科(k)k)二病区二病区第一页,共三十一页。在我国,脊柱感染性疾病是影响在我国,脊柱感染性疾病是影响人们身体健康的重要原因。随着影像人们身体健康的重要原因。随着影像诊断技术发展和新一代抗生素应用,诊断技术发展和新一代抗生素应用,其发病率有所下降,但脊柱感染性疾其发病率有所下降,但脊柱感染性疾病的处理还存在病的处理还存在(cnzi)(cnzi)许多缺陷。早期许多缺陷。早期诊断、使用适当抗生素、及时正确的诊断、使用适当抗生素、及时正确的手术仍然是治疗关键。手术仍然是治疗关键。第二页,共三十一页。脊柱骨髓炎约
2、占所有骨髓炎的脊柱骨髓炎约占所有骨髓炎的脊柱骨髓炎约占所有骨髓炎的脊柱骨髓炎约占所有骨髓炎的2 27 7 其易感因素其易感因素其易感因素其易感因素(yn s)(yn s)包括:包括:包括:包括:糖尿病、营养不良、药物滥用、糖尿病、营养不良、药物滥用、糖尿病、营养不良、药物滥用、糖尿病、营养不良、药物滥用、HIVHIV感染、恶性肿瘤、长期使用感染、恶性肿瘤、长期使用感染、恶性肿瘤、长期使用感染、恶性肿瘤、长期使用类固醇类药物、肾衰竭和败血症等。类固醇类药物、肾衰竭和败血症等。类固醇类药物、肾衰竭和败血症等。类固醇类药物、肾衰竭和败血症等。蛋白质缺乏导致血液循环内蛋白质缺乏导致血液循环内蛋白质缺乏
3、导致血液循环内蛋白质缺乏导致血液循环内T T细胞减少,从而细胞减少,从而细胞减少,从而细胞减少,从而(cng r)(cng r)影响细影响细影响细影响细胞因子的产生也是一个重要原因。胞因子的产生也是一个重要原因。胞因子的产生也是一个重要原因。胞因子的产生也是一个重要原因。HIVHIV感染病人由于中性白细胞损害而易于感染真菌和结核,导致感染病人由于中性白细胞损害而易于感染真菌和结核,导致感染病人由于中性白细胞损害而易于感染真菌和结核,导致感染病人由于中性白细胞损害而易于感染真菌和结核,导致其细胞计减少,细胞功能不全其细胞计减少,细胞功能不全其细胞计减少,细胞功能不全其细胞计减少,细胞功能不全 。
4、第三页,共三十一页。HIV感染和感染结核感染和感染结核(jih)(jih)菌有着密切的联系,约有菌有着密切的联系,约有13的结核的结核(jih)(jih)感染要归因于感染要归因于HIV感染。感染。全球已有超过全球已有超过全球已有超过全球已有超过200200万人感染了脊柱结核,其发病率仍不断增加。万人感染了脊柱结核,其发病率仍不断增加。万人感染了脊柱结核,其发病率仍不断增加。万人感染了脊柱结核,其发病率仍不断增加。硬膜外脓肿是脊柱感染的重要类型,其感染途径包括邻近感染组织直硬膜外脓肿是脊柱感染的重要类型,其感染途径包括邻近感染组织直硬膜外脓肿是脊柱感染的重要类型,其感染途径包括邻近感染组织直硬膜
5、外脓肿是脊柱感染的重要类型,其感染途径包括邻近感染组织直接播散和医源性传播,后者可能发生在有创诊断或治疗过程中,占硬接播散和医源性传播,后者可能发生在有创诊断或治疗过程中,占硬接播散和医源性传播,后者可能发生在有创诊断或治疗过程中,占硬接播散和医源性传播,后者可能发生在有创诊断或治疗过程中,占硬膜外脓肿发病率的膜外脓肿发病率的膜外脓肿发病率的膜外脓肿发病率的14142626。因其症状和体征不明显,特别是老。因其症状和体征不明显,特别是老。因其症状和体征不明显,特别是老。因其症状和体征不明显,特别是老人和儿童,常延误诊断和治疗,增加了该病的发病率和死亡率。人和儿童,常延误诊断和治疗,增加了该病的
6、发病率和死亡率。人和儿童,常延误诊断和治疗,增加了该病的发病率和死亡率。人和儿童,常延误诊断和治疗,增加了该病的发病率和死亡率。第四页,共三十一页。椎体骨髓炎、间盘炎、硬膜外脓肿在感椎体骨髓炎、间盘炎、硬膜外脓肿在感染者表现无痛的、连续的过程染者表现无痛的、连续的过程(guchng)(guchng)。治疗。治疗过程过程(guchng)(guchng)中需要采用多种方法联合治疗才中需要采用多种方法联合治疗才能达到比较好的效果。能达到比较好的效果。第五页,共三十一页。感染感染(g(gnrnrn)n)类型及感染类型及感染(g(gnrnrn)n)病原体病原体 oo根据感染的机理,脊柱感染可分为:根据感
7、染的机理,脊柱感染可分为:oo外源性:是由创伤、手术或邻近组织的感外源性:是由创伤、手术或邻近组织的感染引起的染引起的。oo血源性:通常源于皮肤、呼吸道、生殖泌血源性:通常源于皮肤、呼吸道、生殖泌尿系统、胃肠道或口腔的感染,主要经静脉尿系统、胃肠道或口腔的感染,主要经静脉或动脉循环传播。颈椎或动脉循环传播。颈椎(j(jngzhu)ngzhu)丰富的颈前咽丰富的颈前咽后静脉是细菌扩散的重要通道。后静脉是细菌扩散的重要通道。第六页,共三十一页。成人和儿童脊柱感染成人和儿童脊柱感染(g(gnrnrn)n)的病理机理的病理机理 oo成人:椎间盘内属无血管组织,病原体直接成人:椎间盘内属无血管组织,病原
8、体直接侵入邻近椎间盘干骺端动脉内,从终板直接侵入邻近椎间盘干骺端动脉内,从终板直接扩散到椎间盘。病原体也可从椎体传播到韧扩散到椎间盘。病原体也可从椎体传播到韧带下、椎体前等位置。因椎间盘破坏,影响带下、椎体前等位置。因椎间盘破坏,影响(y(yngxingxing)ng)了脊柱稳定性,脊柱后柱一些组织结了脊柱稳定性,脊柱后柱一些组织结构就可能压迫脊髓和神经,引起一系列其他构就可能压迫脊髓和神经,引起一系列其他症状。症状。oo儿童:细菌先是在椎间盘间隙内传播,椎间儿童:细菌先是在椎间盘间隙内传播,椎间盘可能是在菌血症形成后才被感染。盘可能是在菌血症形成后才被感染。第七页,共三十一页。病原体:病原体
9、:脊柱感染最常见病原体是葡萄球菌和链球菌。静脉吸毒者革兰脊柱感染最常见病原体是葡萄球菌和链球菌。静脉吸毒者革兰脊柱感染最常见病原体是葡萄球菌和链球菌。静脉吸毒者革兰脊柱感染最常见病原体是葡萄球菌和链球菌。静脉吸毒者革兰氏阴性杆菌感染比较多见。氏阴性杆菌感染比较多见。氏阴性杆菌感染比较多见。氏阴性杆菌感染比较多见。结核分支杆菌、真菌和寄生虫感染虽然不常见,但是多发于疾结核分支杆菌、真菌和寄生虫感染虽然不常见,但是多发于疾结核分支杆菌、真菌和寄生虫感染虽然不常见,但是多发于疾结核分支杆菌、真菌和寄生虫感染虽然不常见,但是多发于疾病免疫缺陷性患者。病免疫缺陷性患者。病免疫缺陷性患者。病免疫缺陷性患者
10、。低毒性的病原体,例如凝固酶阴性的葡萄球菌和链球菌可能导低毒性的病原体,例如凝固酶阴性的葡萄球菌和链球菌可能导低毒性的病原体,例如凝固酶阴性的葡萄球菌和链球菌可能导低毒性的病原体,例如凝固酶阴性的葡萄球菌和链球菌可能导致无痛性感染。致无痛性感染。致无痛性感染。致无痛性感染。沙门菌所致沙门菌所致沙门菌所致沙门菌所致(su(su zh)zh)的骨髓炎则最可能出现于免疫缺陷者和镰状的骨髓炎则最可能出现于免疫缺陷者和镰状的骨髓炎则最可能出现于免疫缺陷者和镰状的骨髓炎则最可能出现于免疫缺陷者和镰状细胞贫血的儿童。细胞贫血的儿童。细胞贫血的儿童。细胞贫血的儿童。此外约此外约此外约此外约1 13 3的患者无
11、法辨别其感染病原体。的患者无法辨别其感染病原体。的患者无法辨别其感染病原体。的患者无法辨别其感染病原体。致病菌中最常见的是金黄色葡萄球菌,其次是肠杆菌、变形杆菌、致病菌中最常见的是金黄色葡萄球菌,其次是肠杆菌、变形杆菌、致病菌中最常见的是金黄色葡萄球菌,其次是肠杆菌、变形杆菌、致病菌中最常见的是金黄色葡萄球菌,其次是肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、链球菌等。绿脓杆菌、链球菌等。绿脓杆菌、链球菌等。绿脓杆菌、链球菌等。第八页,共三十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)早期诊断对预后特别重要,可以使患者早期诊断对预后特别重要,可以使患者得到及时适当的治疗,避免脓肿得到及时适当的治疗,避免脓肿
12、(nngzh(nngzhng)ng)的形的形成,防止脊柱不稳的发生和保护神经免受损成,防止脊柱不稳的发生和保护神经免受损伤。伤。第九页,共三十一页。临床(ln chun)特点 oo约约13脊柱感染患者有神经损伤症状,损脊柱感染患者有神经损伤症状,损伤与硬膜外脓肿密切相。血流系统阻塞、静伤与硬膜外脓肿密切相。血流系统阻塞、静脉回流系统血栓形成、血管炎等因素会造成脉回流系统血栓形成、血管炎等因素会造成(zo chn(zo chn )脊髓局部缺血。神经损伤的首要原因脊髓局部缺血。神经损伤的首要原因仍是机械性压迫,血管原因是次要的。仍是机械性压迫,血管原因是次要的。oo超过超过80的脊柱感染患者都有持
13、续的腰背的脊柱感染患者都有持续的腰背痛,而且休息不能缓解。疼痛可能还会伴随痛,而且休息不能缓解。疼痛可能还会伴随其他一些症状,例如体重减轻和食欲差等。其他一些症状,例如体重减轻和食欲差等。oo如果出现恶病质,应该高度怀疑如果出现恶病质,应该高度怀疑HIV感染。感染。第十页,共三十一页。oo脊柱感染患者基本都有发热症状,其中脊柱感染患者基本都有发热症状,其中60到到70是开放性或经皮手术侵犯椎间盘是开放性或经皮手术侵犯椎间盘导致的椎间盘炎引起的。导致的椎间盘炎引起的。oo医源性椎间盘炎的发病率为医源性椎间盘炎的发病率为111,在,在未预防性使用未预防性使用(sh(shyng)yng)抗生素的病人
14、,发病率会抗生素的病人,发病率会高。高。oo由于椎旁肌肉痉挛,体检时会发现有触痛,由于椎旁肌肉痉挛,体检时会发现有触痛,脊柱活动受限。在脊柱感染活动期,特别是脊柱活动受限。在脊柱感染活动期,特别是结核感染,患者会表现出一些特殊的体征:结核感染,患者会表现出一些特殊的体征:痛性驼背或腰大肌脓肿。痛性驼背或腰大肌脓肿。第十一页,共三十一页。oo儿童脊柱炎和间盘炎症状表现不明显,所以儿童脊柱炎和间盘炎症状表现不明显,所以往往延误诊断。儿童如果出现跛行症状,应往往延误诊断。儿童如果出现跛行症状,应高度怀疑脊柱感染。脊柱感染患者拒绝负重高度怀疑脊柱感染。脊柱感染患者拒绝负重(fzhng)(fzhng),
15、脊柱弯曲,儿童患者还可能有腹痛表,脊柱弯曲,儿童患者还可能有腹痛表现,特别是在胸腰椎受累时。现,特别是在胸腰椎受累时。oo颈椎脊柱炎症可能向周围组织扩散,导致周颈椎脊柱炎症可能向周围组织扩散,导致周围组织脓肿,从而引起吞咽困难、呼吸困难围组织脓肿,从而引起吞咽困难、呼吸困难或纵隔炎。或纵隔炎。第十二页,共三十一页。血液血液(xuy)(xuy)病理学病理学 oo血常规对脊柱感染早期诊断非常重要,约血常规对脊柱感染早期诊断非常重要,约血常规对脊柱感染早期诊断非常重要,约血常规对脊柱感染早期诊断非常重要,约17174646的的的的病人化验结果阳性,特别是在疾病急性期。病人化验结果阳性,特别是在疾病急
16、性期。病人化验结果阳性,特别是在疾病急性期。病人化验结果阳性,特别是在疾病急性期。oo血细胞计数并不可靠,但血培养是非常重要的观察指标,血细胞计数并不可靠,但血培养是非常重要的观察指标,血细胞计数并不可靠,但血培养是非常重要的观察指标,血细胞计数并不可靠,但血培养是非常重要的观察指标,2 23 3的脊柱感染患者早期就可通过血培养分离到病原的脊柱感染患者早期就可通过血培养分离到病原的脊柱感染患者早期就可通过血培养分离到病原的脊柱感染患者早期就可通过血培养分离到病原体。体。体。体。oo红细胞沉降率值处于红细胞沉降率值处于红细胞沉降率值处于红细胞沉降率值处于434387 mm87 mmh h之间,对
17、疾病诊之间,对疾病诊之间,对疾病诊之间,对疾病诊断有意义,并可作为判断治疗是否有效断有意义,并可作为判断治疗是否有效断有意义,并可作为判断治疗是否有效断有意义,并可作为判断治疗是否有效(y(yuxio)uxio)的一项指标。的一项指标。的一项指标。的一项指标。oo寻找细菌感染的潜在原因很重要,静脉吸毒者应行心脏超声寻找细菌感染的潜在原因很重要,静脉吸毒者应行心脏超声寻找细菌感染的潜在原因很重要,静脉吸毒者应行心脏超声寻找细菌感染的潜在原因很重要,静脉吸毒者应行心脏超声扫描以排除心内膜炎。扫描以排除心内膜炎。扫描以排除心内膜炎。扫描以排除心内膜炎。第十三页,共三十一页。影像学检查影像学检查(ji
18、(jinch)nch)oo普通普通普通普通XX线片的灵敏性和特异性都很低,尤其是在疾病的早线片的灵敏性和特异性都很低,尤其是在疾病的早线片的灵敏性和特异性都很低,尤其是在疾病的早线片的灵敏性和特异性都很低,尤其是在疾病的早期。期。期。期。oo脊柱感染在发生脊柱感染在发生脊柱感染在发生脊柱感染在发生2 23 3周后,才能看到椎间隙变窄。有时在平片周后,才能看到椎间隙变窄。有时在平片周后,才能看到椎间隙变窄。有时在平片周后,才能看到椎间隙变窄。有时在平片上可以发现椎旁肌影增大增浓,提示有腰大肌脓肿形成。上可以发现椎旁肌影增大增浓,提示有腰大肌脓肿形成。上可以发现椎旁肌影增大增浓,提示有腰大肌脓肿形
19、成。上可以发现椎旁肌影增大增浓,提示有腰大肌脓肿形成。oo4 46 6周后,终板变得模糊不清,导致终板侵蚀破坏。化脓周后,终板变得模糊不清,导致终板侵蚀破坏。化脓周后,终板变得模糊不清,导致终板侵蚀破坏。化脓周后,终板变得模糊不清,导致终板侵蚀破坏。化脓性感染中,椎弓根、椎板和棘突受累比较罕见,一旦发现,性感染中,椎弓根、椎板和棘突受累比较罕见,一旦发现,性感染中,椎弓根、椎板和棘突受累比较罕见,一旦发现,性感染中,椎弓根、椎板和棘突受累比较罕见,一旦发现,应高度怀疑结核感染。应高度怀疑结核感染。应高度怀疑结核感染。应高度怀疑结核感染。oo结核侵犯脊柱常见于间盘周围结核侵犯脊柱常见于间盘周围结
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