学术讨论—脊柱损伤的早期评估与急诊处理.ppt
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1、脊柱损伤的早期评估脊柱损伤的早期评估(pn )与急诊处与急诊处理理 吉林大学第一吉林大学第一(dy)(dy)医院二部医院二部AReviewArticle-TheSpine-injuredPatient:InitialAssessmentandEmergencyTreatment-Rowan Schouten,Todd Albert,Brian K.(2012)第一页,共四十四页。早期早期(zoq)评估的重要性评估的重要性o创伤处理的基本原则是:创伤处理的基本原则是:仔细、全面、及时仔细、全面、及时的早期评估,为后续的进一步全面治疗奠定的早期评估,为后续的进一步全面治疗奠定良好的基础。良好的基础
2、。o对于脊柱损伤对于脊柱损伤(snshng)病人而言,病人而言,准确准确早期评早期评估的重要性在于可以预防永久性的神经功能估的重要性在于可以预防永久性的神经功能损伤的发生。损伤的发生。第二页,共四十四页。急诊处置急诊处置(chzh)规范的重要性规范的重要性o脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重的后果,因此重的后果,因此试验性、随机性处理措施试验性、随机性处理措施在早期在早期(zoq)评估中估显然不太合适。评估中估显然不太合适。危险危险(wixin)!第三页,共四十四页。诊断诊断(zhndun)o年轻人的年轻人的高能量损伤高能量损伤是脊柱是脊柱损伤最常见
3、的原因,如摩托损伤最常见的原因,如摩托车碰撞、高危险职业。车碰撞、高危险职业。o老年人老年人低能量低能量(nngling)(nngling)损伤损伤是是第二常见原因,由于骨质疏第二常见原因,由于骨质疏松合并脊柱僵直等原因,在松合并脊柱僵直等原因,在低能量下容易出现脆性骨折。低能量下容易出现脆性骨折。第四页,共四十四页。诊断诊断(zhndun)o此外,若发现此外,若发现单节段单节段的脊柱骨折,需警惕的脊柱骨折,需警惕其他节段其他节段的的骨折,近期有研究提示,在对骨折,近期有研究提示,在对492492名单节段脊柱损伤的名单节段脊柱损伤的患者进行患者进行CTCT扫描扫描(somio)(somio)发
4、现非临近阶段的骨折发生率在发现非临近阶段的骨折发生率在19%19%左右。左右。p需需警惕警惕脊柱损伤的症状易被脊柱损伤的症状易被 其他损伤其他损伤掩盖掩盖,如闭合性的,如闭合性的 颅脑和面部损伤,这类损伤颅脑和面部损伤,这类损伤 在患者头部遭受在患者头部遭受(zoshu)暴力时易合并颈椎损伤。暴力时易合并颈椎损伤。第五页,共四十四页。院前评估院前评估(pn )及处理及处理o对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场事故现场。统计发现约有统计发现约有25%25%的患者在车祸现场发生脊的患者在车祸现场发生脊柱损伤时得不到正确的救助,以致柱损伤时得不到正确的救助,以致(yz
5、h)(yzh)后期后期出现不可恢复的神经功能损伤。出现不可恢复的神经功能损伤。第六页,共四十四页。目前推荐处理措施包括:目前推荐处理措施包括:1 1)坚强的颈托固定;)坚强的颈托固定;2 2)有力)有力(yul)(yul)地侧方支持;地侧方支持;3 3)在搬运过程中保持脊柱轴线稳定,以避免)在搬运过程中保持脊柱轴线稳定,以避免(bmin)(bmin)进一进一步的损伤。步的损伤。第七页,共四十四页。早期急诊早期急诊(jzhn)评估评估o早期评估和复苏服从早期评估和复苏服从“创伤高级创伤高级(goj)生命支持生命支持原则(原则(AdvancedTraumaLifeSupport,ATLS)”.oA
6、TLS分类与首次评估的分类与首次评估的“ABCDE”:A-气道维持及颈髓保护(气道维持及颈髓保护(Airwayandin-lineimmobilization)B-呼吸和通气(呼吸和通气(Breathing)C-包括循环维持及出血控制(包括循环维持及出血控制(Circulationandcontrolbleeding)D-残疾评估:神经系统残疾评估:神经系统(shnjngxtng)状况(状况(Disability)E-暴露暴露/环境控制:环境控制:(Exposureandenvironment).第八页,共四十四页。气道气道o在创伤病人当中对气道的评估和管理是在创伤病人当中对气道的评估和管理是
7、最最重要的重要的。o只有颈椎处于稳定位置时才能只有颈椎处于稳定位置时才能(cinng)(cinng)实施气实施气道管理。道管理。第九页,共四十四页。o如果需要如果需要(xyo)(xyo)紧急气管插管,由此产生的颈紧急气管插管,由此产生的颈椎损伤的风险亦不容忽视。椎损伤的风险亦不容忽视。o使用直视喉镜及经口气管插管时,保持颈椎使用直视喉镜及经口气管插管时,保持颈椎直线制动直线制动(In-line immobilization)而非而非直直线牵引(线牵引(In-line distraction),并维持颈椎功),并维持颈椎功能中立位被证明是安全有效的,只有极少部能中立位被证明是安全有效的,只有极少
8、部分情况会造成神经功能的恶化。分情况会造成神经功能的恶化。第十页,共四十四页。呼吸呼吸(hx)o若患者出现若患者出现C3C3水平以上的脊柱骨水平以上的脊柱骨折,则在事故现场容易出现急性呼折,则在事故现场容易出现急性呼吸暂停,此时需要紧急的气管插管吸暂停,此时需要紧急的气管插管和机械通气和机械通气.o而而C3C3水平以下脊柱骨折的患者,仍水平以下脊柱骨折的患者,仍存在自主呼吸,但因为膈肌和肋间存在自主呼吸,但因为膈肌和肋间肌的功能肌的功能(gngnng)(gngnng)受损,一段时间之受损,一段时间之后容易出现延迟通气功能后容易出现延迟通气功能(gngnng)(gngnng)障障碍。碍。第十一页
9、,共四十四页。o对呼吸情况的预判非常重要。对呼吸情况的预判非常重要。o如果肺部功能监测(如果肺部功能监测(VCVC,血气分析等)提,血气分析等)提示病人示病人(bngrn)(bngrn)有通气功能衰竭的迹象,就应当有通气功能衰竭的迹象,就应当积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管插管。插管。第十二页,共四十四页。循环循环(xnhun)o若在事故现场,患者出现低血压,若在事故现场,患者出现低血压,应当应当(yngdng)(yngdng)首先考虑出血首先考虑出血,寻找,寻找出血位置应当
10、成为首要任务。出血位置应当成为首要任务。o如坐位上绑着安全带的车祸患者如果出现胸部脊如坐位上绑着安全带的车祸患者如果出现胸部脊柱部位的屈曲牵张损伤,通常容易伴随较为严重柱部位的屈曲牵张损伤,通常容易伴随较为严重(ynzhng)(ynzhng)的腹部损伤,如大动脉的钝性撕裂。的腹部损伤,如大动脉的钝性撕裂。第十三页,共四十四页。o而而神经源性休克神经源性休克是另外一种低血压的原因,是另外一种低血压的原因,颈髓损伤的患者该类型颈髓损伤的患者该类型(lixng)(lixng)休克发生率约在休克发生率约在20%20%。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管和心脏的部分和心脏
11、的部分外周交感神经外周交感神经受到损伤,通常受到损伤,通常表现为表现为低血压合并心动过缓低血压合并心动过缓,特别是损伤,特别是损伤头侧到头侧到T4T4水平时。水平时。第十四页,共四十四页。o为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响,必为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响,必须及时地纠正低血压。须及时地纠正低血压。o低血压最初的处理措施包括液体复苏低血压最初的处理措施包括液体复苏(f s)(f s)。一旦病人的体内液体补足,若仍存在持续的一旦病人的体内液体补足,若仍存在持续的低血压情况,可以使用多巴胺和肾上腺素等低血压情况,可以使用多巴胺和肾上腺素等增加血管阻力升高血压。增加血管阻力升高血压。o低心输出
12、量可能是由于持续的心动过缓所致,低心输出量可能是由于持续的心动过缓所致,可以使用阿托品等对抗,而若心动过缓持续可以使用阿托品等对抗,而若心动过缓持续存在,则可考虑使用临时心脏起搏器。存在,则可考虑使用临时心脏起搏器。第十五页,共四十四页。残疾残疾(cn j)和暴露和暴露 o搬运脊柱损伤的病人时采用原木滚动搬运法搬运脊柱损伤的病人时采用原木滚动搬运法有助于对脊柱后方的检查。有助于对脊柱后方的检查。o若在脊柱后方触及疼痛,水肿若在脊柱后方触及疼痛,水肿(shuzhng),或者,或者阶梯样畸形则提示后方韧带有损伤。阶梯样畸形则提示后方韧带有损伤。第十六页,共四十四页。o肛门指诊对脊柱肛门指诊对脊柱(
13、jzh)(jzh)损伤的病人十分重要。损伤的病人十分重要。无论该技术是否是神经功能检查中最为重要无论该技术是否是神经功能检查中最为重要的,该技术可以对创伤病人的神经功能水平的,该技术可以对创伤病人的神经功能水平确定提供极大的帮助。确定提供极大的帮助。肛周皮肤肛周皮肤(p f)感觉感觉肛门肛门(gngmn)括约肌收缩括约肌收缩肛门反射肛门反射球海绵体反射球海绵体反射第十七页,共四十四页。o下肢如果出现下肢如果出现(chxin)(chxin)有有轴向过渡负荷轴向过渡负荷的损伤,的损伤,如跟骨,如跟骨,pilon或者胫骨平台骨折等,则提示或者胫骨平台骨折等,则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。
14、该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。第十八页,共四十四页。神经功能评估神经功能评估(pn )o在急性脊柱创伤病人评估中,神经功能评估在急性脊柱创伤病人评估中,神经功能评估通常采用通常采用ISNCSCI(InternationalStandardsfortheNeurologicClassificationofSpinalCordInjury,脊髓损伤神经功能,脊髓损伤神经功能分级国际标准)标准,该标准由分级国际标准)标准,该标准由ASIA(AmericanSpinalInjuryAssociation)发布。发布。o运动功能检查运动功能检查o感觉功能检查感觉功能检查o反射和脊髓休克反射和脊髓休
15、克(xik)o损伤程度及神经功能平面损伤程度及神经功能平面第十九页,共四十四页。上肢(shngzh)5对关键肌下肢(xizh)5对关键肌全身(qun shn)28个节段皮节第二十页,共四十四页。反射和脊髓(j su)休克o脊柱损伤的病人中,反射脊柱损伤的病人中,反射(fnsh)(fnsh)随着时间变化随着时间变化而变化。而变化。第二十一页,共四十四页。o通常认为脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上通常认为脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态,表现为短暂性的损伤节段尾部的暂时状态,表现为短暂性的损伤节段尾部的反射功能消失。的反射功能消失。o脊髓休克恢复的脊髓休克恢复的先驱表现先驱表现是反射功能的逐
16、渐是反射功能的逐渐恢复,通常脊髓休克恢复在伤后恢复,通常脊髓休克恢复在伤后24-48h24-48h内。内。o原则上,诊断完全原则上,诊断完全(wnqun)(wnqun)脊髓损伤需要等到脊脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立;髓损伤休克期过后才能成立;第二十二页,共四十四页。损伤损伤(snshng)程度与神经功能平面程度与神经功能平面o脊髓损伤(snshng)严重程度的标准化评分:ASIA损伤评分量表(AIS)oAISA损伤评分量表是目前国际上评估脊髓神经功能损伤最为常用最为常用的一个评分量表。A:没有神经运动及感觉功能保留,没有神经运动及感觉功能保留,B:仅有感觉功能保留而运动功能消失;
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