学术讨论—ICU病人镇痛镇静.ppt
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1、ICU病人病人(bngrn)镇痛镇静镇痛镇静第一页,共三十五页。抗抗感感染染休休克克(xik).容容量量肝肝肾肾(n shn)衰衰竭竭呼呼吸吸衰衰竭竭镇镇静静心心脏脏(xnzng)衰衰竭竭General Hospital of JiNan Command第二页,共三十五页。General Hospital of JiNan Command第三页,共三十五页。General Hospital of JiNan Command第四页,共三十五页。General Hospital of JiNan Command第五页,共三十五页。v玩火应有度玩火应有度v镇静镇静(zhnjng)需评估需评估Gene
2、ral Hospital of JiNan Command第六页,共三十五页。镇静需要镇静需要(xyo)合理的评估合理的评估v镇静程度过浅使病人继续处于焦虑(jiol)和恐惧中;v过深又会延长机械通气时间,影响血液动力学;v合理的评估十分必要。General Hospital of JiNan Command第七页,共三十五页。3种常用评估(pn)标准vRamsay 标准评分;v镇静(zhnjng)一激动评分(sedationagitation scale,SAS);vBrussels 镇静评分(Brussels sedationscale)。General Hospital of JiNan
3、 Command第八页,共三十五页。Ramsay标准(biozhn)评分 评分 临床特点v1 焦虑 激动,躁动v2 合作,安静,接受机械通气v3 镇静 有反应能力,可服从命令v4 入睡,刺激眉间反应迅速v5 入睡,刺激眉间反应迟钝v6 入睡,刺激眉间无反应vsamsay标准(biozhn)评分最早提出,应用最广,分级明确,易于掌握;General Hospital of JiNan Command第九页,共三十五页。镇静镇静-激动(激动(SAS)评分)评分分级(fn j)细致,尤适于机械通气的患者评分 临床特点7 危险的激动 牵拉气管插管,企图拔动尿管,爬上床围攻击 医护人员翻来覆去(fn l
4、i f q)。6 十分激动 虽经频繁口头提醒,要求其克制,但不能平静,需束缚其身体;常咬气管插管。5 激动的 焦虑或轻度激动,企图坐起经医护人员解释可安静。4 安静且合作 安静易唤醒听从医护人员指令3 镇静 牵拉气管插管不易唤醒,声音刺激和轻摇病人 身体可转醒,但很快又恢复至原来状态,可听从简单指令:2 深度镇静 可被物理刺激唤醒,但不能交流亦不听从指令可有自发运动。1 不能被唤醒 对有害刺激只有轻微或几乎无反应,不能交流不能听从指令General Hospital of JiNan Command第十页,共三十五页。Brussels镇静镇静(zhnjng)评分评分v评分 临床特点v1 不能被
5、唤醒v2 对疼痛刺激有反应(fnyng)但对声音刺激无反应(fnyng)v3 对声音刺激有反应v4 清醒且平静v5 激动vBrussels镇静评分相对简单易记,各级别之间差别明显。General Hospital of JiNan Command第十一页,共三十五页。v必须指出,不同的病人有不同的镇静水平,而同一个病人的不同病程,又也有不同的镇静水平。例如,在Ramsay评分(png fn)中对于一般的ICU 病人宜在Ramsay 3分;对于手术后较大创伤后使用肌松药的病人应使其达到Ramsay 5-6分;相反,对于病情平稳的患者只需达到Ramsay 2分。又如,在SAS评分中某病人处于急性呼
6、吸窘迫综合征呼吸机辅助通气时,SAS应达2分,使患者处于深度镇静;而几周后当患者脱机后,SAS为4分较为合适。General Hospital of JiNan Command第十二页,共三十五页。ICU病人镇痛病人镇痛治疗治疗(zhlio)的方法与药物选择的方法与药物选择药物药物治疗治疗:阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药(NSAIDS)及局麻药 镇痛镇痛非药物非药物治疗治疗:心理治疗物理治疗祖国医学:针灸、推拿、按摩等 General Hospital of JiNan Command第十三页,共三十五页。阿片类镇痛药 分 类阿片(pin)受体激动剂:吗啡、芬太尼、哌替啶阿片
7、受体激动(jdng)-拮抗剂:喷他佐辛、氢溴酸稀丙吗啡阿片(pin)受体拮抗剂:纳洛酮、纳曲酮General Hospital of JiNan Command第十四页,共三十五页。1、阿片类镇痛药阿片类镇痛药镇痛镇痛(zhn tn)效价效价 舒芬太尼 芬太尼 吗啡 哌替啶(杜冷丁)(5-10)*(100-180)100-18011/10General Hospital of JiNan Command第十五页,共三十五页。盐酸盐酸(yn sun)哌替啶独有作用哌替啶独有作用1、奎尼丁样作用、奎尼丁样作用(zuyng)2、封顶、封顶(fn dn)效应效应ceiling effect 3、阿托品
8、样作用、阿托品样作用 General Hospital of JiNan Command第十六页,共三十五页。阿片类镇痛药阿片类镇痛药不良反应不良反应v中枢神经系统:兴奋、抑制中枢神经系统:兴奋、抑制(yzh)v呼吸抑制呼吸抑制v胃肠道反应胃肠道反应v瞳孔缩小(哌替啶除外)瞳孔缩小(哌替啶除外)v皮肤瘙痒皮肤瘙痒v尿潴留尿潴留v药物依赖性药物依赖性General Hospital of JiNan Command第十七页,共三十五页。推荐推荐(tujin)意见:意见:1应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异,为每个病人制应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异,为每个病人制定定治疗治疗计划和镇痛目标(计
9、划和镇痛目标(C级)级)2对血流动力学稳定病人,镇痛应对血流动力学稳定病人,镇痛应首先首先考虑选择吗啡考虑选择吗啡(ma fi);对血流动力学不稳定和肾功不全病人,可考虑选择芬太;对血流动力学不稳定和肾功不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(尼或瑞芬太尼(B级)。级)。3急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。(急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。(C级)。级)。4瑞芬太尼是新的短效镇痛药,可用于短时间镇痛或瑞芬太尼是新的短效镇痛药,可用于短时间镇痛或持续输注的病人,也可用在肝肾功不全病人(持续输注的病人,也可用在肝肾功不全病人(C级)。级)。5持续静脉注射阿片类镇痛药物是持续静脉注射阿片类镇痛药
10、物是ICU常用的方法,但需常用的方法,但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量,以达到满意镇根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量,以达到满意镇痛的目的(痛的目的(C级)。级)。General Hospital of JiNan Command第十八页,共三十五页。2、非阿片类中枢性镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药 近年来合成(hchng)的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合,但亲和力很弱,对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000,对k和受体的亲和力则仅为对受体的1/25。镇痛强度约为吗啡的1/10。General Hospital of JiNan Command第十九页,共三
11、十五页。3、非甾体类抗炎镇痛药、非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs的作用(zuyng)机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶(COX)达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚、氯诺昔康、帕瑞昔布钠(parecoxib sodium)等。General Hospital of JiNan Command第二十页,共三十五页。帕瑞昔布钠(parecoxib sodium 特耐)v镇痛强度:镇痛强度:40mg相当于吗啡相当于吗啡6mg。v起效时间:起效时间:7-13min,有效时间:,有效时间:6-12h。v联合应用:如阿片类。联合应用:如阿片类。v安全性:不影响
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