学术讨论—肝硬化教学查房PPT.ppt
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1、消化(xiohu)内科教学查房第一页,共三十一页。病人(bngrn)基本资料v姓名:张萧 性别:男 年龄:59岁v职业(zhy):个体 过敏史:无v籍贯:温州仙岩 入院日期:6月25日v入院诊断:肝癌介入治疗术后乙肝后肝硬化 肝功能失代偿 第二页,共三十一页。简要(jinyo)病史 患者于2012年3月因右上腹疼痛不适,在我院诊断为“肝癌”,于4月份在东方肝胆医院行第一次介入治疗,5月21日行第二次介入,治疗后出现腹胀,伴胸闷,恶心呕吐,呕出物为胃内容物,量不多,无咖啡色物质和胆汁样液,于2012.5.22-2012.6.11在我院住院治疗,经治疗后好转出院,1周前无明显诱因下出现右上腹持续性
2、疼痛,能忍受,无腰背放射性痛,伴咳嗽(k su),阵发性,不剧。无恶心呕吐,无头晕头痛,无心慌心悸,无胸闷气促,无咳痰,无反酸嗳气,无呕血,无畏寒发热,无腹泻,无血便。遂来我院就诊,为求进一步诊治,门诊拟“肝癌介入治疗术后”收住院。患者近一月,精神软,胃纳呆,睡眠差。小便量少,色黄,质清,体重无明显改变。第三页,共三十一页。入院(r yun)时查体 神志清,精神软,皮肤巩膜黄染,舌质淡红,苔薄白,脉数,测T36.5,P96次/分,R20次/分,BP115/91mmHg,全身浅表淋巴结未及肿大,呼吸(hx)平稳,口唇无发绀,两肺听诊呼吸(hx)音清,未及啰音,心率96次/分,律齐,腹部膨隆,肝脾
3、触诊不满意,肝区轻度叩痛,移浊(+-),未见肝掌和蜘蛛痣,腹壁静脉无曲张,双下肢无浮肿。腹围cm,体重kg。跌倒评分0分,Braden评分21分。诉腹胀腹痛,长海痛尺评分2分,无恶心呕吐。第四页,共三十一页。时间时间 检查项检查项目目6-267-37-137-21参考范参考范围围白白细细胞胞3.7*109/L4.4*109/L5.6*109/L5.0*109/L3.979.15*109/L红细红细胞胞计计数数3.34*1012/L3.24*1012/L2.82*1012/L2.81*1012/L4.095.74*109/L血血红红蛋白蛋白113g/L116g/L105g/L97g/L13117
4、2 g/L血小板血小板计计数数119*109/L94*109/L79*109/L138*109/L100300*109/L辅助辅助(fzh)检查:血常规检查:血常规第五页,共三十一页。肝功能 时间时间检查项检查项目目6-267-37-13谷丙转氨酶67U/L 65U/L 50U/L 谷草转氨酶236U/L301U/L232U/L-谷氨酰酶298U/L365U/L244U/L总胆红素30.2umol/L34.40umol/L100.40umol/L 直接胆红素21.50umol/L21.20umol/L50.50umol/L 白蛋白32.3g/L29.2g/L32.9g/L 钠131.6mmol
5、/L129.9mmol/L第六页,共三十一页。辅助(fzh)检查v7-11 腹部(f b)B超示:肝硬化、胆囊壁水肿、脾脏肿大、腹腔大量积液第七页,共三十一页。治疗(zhlio)经过医嘱予级护理,普食,记24小时尿量,药物利尿(l nio)营养降酶,曲马多口服止痛,人血白蛋白提高胶体渗透压等治疗。7-12 诉腹胀明显,予腹腔穿刺术,抽出700ml血性液。7-19予腹腔ARROW引流出600ml血性液,腹围减小6cm。7-23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性液。第八页,共三十一页。查体 患者神志清,精神软,呼吸平稳,测T,P次/分,R次/分,BpmmHg,腹围(f wi)cm。舌质淡红,苔薄白
6、,脉弦。皮肤巩膜黄染,两肺未闻及干湿性啰音。心率次/分,律齐。腹部膨隆,下腹部可见皮肤瘀斑,肝脾触诊不满意,肝区轻度叩痛,移浊(+),未见肝掌和蜘蛛痣,腹壁静脉无曲张,阴囊水肿,双下肢无浮肿。诉腹胀腹痛,长海痛尺评分2分。跌倒评分3分,Braden评分21分。第九页,共三十一页。十一种健康十一种健康(jinkng)型态型态v1 1、健康认知、健康认知健康管理型态健康管理型态v患者,男性,59岁,小学文化,既往乙肝病史30余年,肝硬化病史2月,2012年四月在上海东方肝胆医院行介入治疗,此次是因腹胀腹痛一周住院治疗,对于所有的医疗行为几基本能配合,住院期间均能在护士的协助下服药,对自己的病情和治
7、疗部分了解。其父因肝癌病逝。v2 2、营养、营养代谢型态代谢型态v患者因腹胀每次进食量少,食物要求低盐清淡,胃纳呆,每餐进食半碗稀饭或面条,约100g,每日5-6餐。体重 ,无假牙。v3 3、排泄形态、排泄形态v住院期间每日排便2-3次,常为黄色软便,每次量少,约20g。平素小便少,尿色深黄,质清,医嘱均予已对症治疗。现每日小便800-1000ml。v4 4、活动、活动运动型态运动型态v患者以卧床休息为主,偶尔下床活动。v5 5、睡眠、睡眠休息型态休息型态v患者平日(pngr)睡眠质量差,入睡困难易醒。第十页,共三十一页。v6 6、认知、认知感知感知(gnzh)(gnzh)型态型态v患者神志清
8、,对答切题,听力视力良好,感觉腹部胀痛,对医务人员交代的事情能理解。v7 7、自我感知、自我感知自我概念型态自我概念型态v患者自知患癌症,病情反复发作,对病愈缺乏信心,情绪比较低落。v8 8、角色、角色关系型态关系型态v患者能适应病人角色,家人对其关心,每日陪伴与照顾,经济条件好,可以承担住院费用。v9 9、性、性生殖型态生殖型态v患者24岁结婚,育有1子2女,均体健,婚姻家庭关系和睦。v1010、应对、应对应激型态应激型态v认为最重要的事是腹水消失,腹痛缓解早日出院,能寻求亲人、同是癌症患者、医生的帮助,以增加信心。v11 11、价值、价值信仰型态信仰型态v患者信仰佛教,每日礼佛。第十一页,
9、共三十一页。护理(hl)诊断v疼痛:与癌细胞侵犯肝组织,肝郁气滞诱发疼痛有关v体液过多:与肝失疏泄,脾失健运,水气内停有关。v营养失调:低于机体需要量 肝功能不良吸收障碍,摄入量减少,肿瘤消耗所致有关v预感性悲哀:与疾病性质,病情反复发作,治疗反应,预后不良有关v不寐:与环境改变,病房环境嘈杂,焦虑有关v有皮肤完整性受损的危险:与腹壁瘀斑有关。v活动(hu dng)无耐力:与消耗性疾病,正气耗损,胃纳差有关v有体液不足的危险:与长期使用利尿剂,大量放腹水有关v潜在并发症:吐血,肝性脑病,电解质紊乱第十二页,共三十一页。P1疼痛v相关因素:与癌细胞侵犯肝组织有关v护理(hl)目标:病人腹痛减轻或
10、缓解v护理措施:1.观察并记录病人疼痛的部位、性质、程度,发作时间、频率,持续时间,以及相关疾病的其他临床表现,及时报告医生,采取疼痛的措施。2.非药物性止痛:a、松弛疗法:具体有呼吸松弛法、戒律按摩法。b、分散注意力止痛:如听音乐、看电视、与亲人聊天等,吸引病人注意力的内容都能拿来止痛。3、药物性止痛:按医嘱使用止痛药,并观察药物的副作用。4、穴位按摩:按摩太冲、丘墟穴。护理评价:患者腹部胀痛,予放腹水后,胀痛减轻,呈持续性隐痛,护理评价:患者腹部胀痛,予放腹水后,胀痛减轻,呈持续性隐痛,评分评分2分。分。第十三页,共三十一页。P2体液过多l相关因素:与肝失疏泄,脾失健运,水气内停有关l护理
11、目标:减轻病人腹胀水肿(shuzhng)症状,病人舒适感增加l护理措施:1.体位:平卧位。腹胀明显时取半卧位休息,以使隔下降,有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢,阴囊水肿用纱布托起阴囊,以利水肿消退。2.避免腹内压骤增:剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。3.用药护理:使用利尿剂时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等提示低钠、低钾,则要及时通知医生。推注利尿剂时速度宜慢。中药宜少量多次温服,用逐水药或攻下药,并注意观察药效反应。4.限制水钠的摄入。5.准确记录尿量,测量腹围,体重。观察腹水的消长情况。6、腹腔穿刺放腹水的护理:术前说明注意事项,排空膀胱以免误伤;术中术后监测生命体征,观察有无不适
12、反应;术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位。记录抽出腹水量、性质和颜色,标本及时送检。护理评价:患者腹部膨隆,腹软,诉腹胀轻,阴囊水肿。体重,腹围第十四页,共三十一页。vP3营养失调:低于机体需要量 v相关因素:肝功能不良吸收障碍,摄入量减少,肿瘤消耗,恶心所致有关v护理目标:住院期间能合理安排饮食(ynsh),维持营养平衡v护理措施:1.给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物,并根据病情变化及时调整,严禁烟酒。2.严格限制钠水的摄入,每日进水量限制在1000ml左右。出现低钠血症时,则限制在500ml左右,钠限制在500-800mg。3.肝昏迷或血氨高时,应限制或禁食蛋白质,待病情好转后逐渐恢复
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