肝衰liliping.ppt

第十五章第十五章 肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency)肝脏是人体最大的腺体，具有(jyu)多种生理功能。如：是人体最大的代谢器官，胃肠道吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝脏内进行合成、分解、转化、贮存。此外，肝脏还具有(jyu)分泌、排泄、合成凝血因子、生物转化（解毒）、免疫、屏障解毒等功能。肝脏的功能是由肝实质细胞和枯否细胞完成的。前者损伤会导致分泌功能障碍（高胆红素血症）、合成功能障碍（低蛋白血症、凝血功能障碍）、解毒功能障碍（激素灭活障碍，血氨、芳香族氨基酸水平增高）。枯否细胞是肝脏重要的屏障细胞，具有强大的吞噬功能，并可分泌多种细胞因子和炎症介质，其功能受损后可严重影响机体的防御和免疫功能。因此，肝功能不全是上述两种细胞功能障碍综合作用的结果。肝脏有强大的再生和代偿适应能力，只有肝脏严重广泛受损再生和代偿适应能力显著降低的情况下，才会导致明显的肝功能障碍。第一页，共四十页。肝功能不全肝功能不全概念:各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫(miny)功能发生严功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。等一系列临床综合症。其晚期阶段称为其晚期阶段称为肝功能衰竭肝功能衰竭，临床主要表现为，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。一、常见病因 第二页，共四十页。常见病因：常见病因：（一）生物性因素一）生物性因素 目前已发现7种病毒可导致病毒性肝炎（如HBV)。小剂量病毒可致隐性感染（病毒携带者），大剂量可致严重损伤。病毒感染所引起的细胞体液反应有利于杀灭病毒，但也可攻击感染的肝细胞，使肝细胞受损。除此外，某些细菌、阿米巴滋养体、寄生虫（肝吸虫、血吸虫）等。（二）理化性因素（二）理化性因素 四氯化碳、酒精（乙醛 脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化)、药物（三）遗传性因素（三）遗传性因素 少见。如肝豆状核变性（过量铜沉积）、原发性血色病（含铁血黄素沉积）（四）免疫性因素（四）免疫性因素 肝脏细胞可自分泌或旁分泌许多炎症性细胞因子损害肝细胞。如原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎发展过程中T细胞介导的细胞免疫功能的增强起重要的损伤作用（五）营养性因素（五）营养性因素 单纯营养缺乏(quf)不能导致肝病发生但可促进其发生发展如：饥饿（肝糖原、谷胱甘肽合成 使其解毒功能降低或增强毒物对肝脏损害;黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈，也可促进肝病的发生。第三页，共四十页。二、肝功能不全的临床表现及发生机制二、肝功能不全的临床表现及发生机制（一）物质与能量代谢障碍（一）物质与能量代谢障碍肝内糖原储备锐减肝内糖原储备锐减1.低血糖症低血糖症葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏磷酸酶受到破坏胰岛素灭活减低胰岛素灭活减低2.低白蛋白血症：合成减少低白蛋白血症：合成减少(水肿、运载蛋白功能障碍）水肿、运载蛋白功能障碍）（二）水、电解质代谢紊乱（二）水、电解质代谢紊乱 1.肝性腹水肝性腹水(1)门脉高压门脉高压(goy)(2)血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降局部因素局部因素(3)淋巴循环障碍淋巴循环障碍（4)肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降（5）醛固酮过多）醛固酮过多(钠水潴留）钠水潴留）全身因素全身因素（6）心房钠尿肽减少）心房钠尿肽减少第四页，共四十页。2.低钾血症低钾血症ADS（醛固酮）（醛固酮）3.低钠血症低钠血症ADH病情危重的表现病情危重的表现（脑（脑细胞水肿）细胞水肿）（三）胆汁分泌和排泄障碍（三）胆汁分泌和排泄障碍1.高胆红素血症高胆红素血症黄疸黄疸胆红素的摄取胆红素的摄取(shq)、运载、酯化、排泄障碍、运载、酯化、排泄障碍2.肝内胆汁淤滞肝内胆汁淤滞 肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障碍的结果和功能障碍的结果。第五页，共四十页。对机体对机体(jt)(jt)的影响：的影响：胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起纤维化，进而发生肝硬化；胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起纤维化，进而发生肝硬化；肠内胆汁缺乏，维生素肠内胆汁缺乏，维生素K K吸收障碍，出现出血倾向；吸收障碍，出现出血倾向；肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成；肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成；血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓；血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓；神经系统抑制症状。神经系统抑制症状。（四）出血和出血倾向（四）出血和出血倾向主要表现：主要表现：凝血因子合成减少；凝血因子合成减少；抗凝血因子减少抗凝血因子减少：血管内壁上两种抗凝机制：血管内壁上两种抗凝机制：以蛋白为主体的蛋白酶类凝血抑制机以蛋白为主体的蛋白酶类凝血抑制机制制以抗凝血酶以抗凝血酶为首的蛋白酶抑制物类抑制机制。主要在肝脏合成，肝功能障碍导致为首的蛋白酶抑制物类抑制机制。主要在肝脏合成，肝功能障碍导致这些抗凝物质减少，导致凝血与抗凝血平衡失调。这些抗凝物质减少，导致凝血与抗凝血平衡失调。纤溶蛋白溶解功能异常纤溶蛋白溶解功能异常肝脏病人纤溶亢进肝脏病人纤溶亢进机制：机制：抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物的功能减退。抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物的功能减退。（4）血小板数量与功能异常。）血小板数量与功能异常。血小板数目明显减少，原因：骨髓抑制；脾功亢进；发生血小板数目明显减少，原因：骨髓抑制；脾功亢进；发生DIC消耗过多。消耗过多。血小板功能异常：血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。血小板功能异常：血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。第六页，共四十页。（五）免疫功能障碍 继发感染与肠源性内毒素血症继发感染与肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症(intestinalendotoxemia)原因机制：原因机制：通过肝窦的血流减少通过肝窦的血流减少Kupffer.C功能功能(gngnng)受抑受抑内毒素从结肠漏出过多内毒素从结肠漏出过多肠粘膜屏障功能降低内毒素肠粘膜屏障功能降低内毒素吸收过多吸收过多激活激活Kupffer.C释放细胞因子、炎症介质并激活补体、释放细胞因子、炎症介质并激活补体、趋化中性粒细胞聚集趋化中性粒细胞聚集使自由基生成使自由基生成、微循环、微循环障碍加重、引起过度的炎症反应等障碍加重、引起过度的炎症反应等进一步使肝进一步使肝损伤损伤第七页，共四十页。（六）生物转化功能障碍1.药物代谢障碍：肝病患者血中药物的半衰期延长，易发生药物中毒。2.解毒功能障碍：氨、胺类、酚类3.激素灭活功能(gngnng)减弱：胰岛素、胰高血糖素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素第八页，共四十页。三、肝性脑病（hepatic encephalopathy）（一）概念和分期 继发于各种严重肝病的一系列严重的神经精神综合症继发于各种严重肝病的一系列严重的神经精神综合症。（二）发病(f bng)机制1.氨中毒(ammonia intoxication)学说 内容：在严重肝病时，血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血在严重肝病时，血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。1）血氨水平增高的原因 氨清除不足氨清除不足原因机制：原因机制：鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍所需底物缺失所需底物缺失肝功能障碍肝功能障碍能量代谢障碍能量代谢障碍鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝内酶系统受损尿素尿素血氨血氨第九页，共四十页。肝内外侧枝循环肝内外侧枝循环氨不经过肝脏氨不经过肝脏体循环体循环血氨血氨门体分流门体分流氨产生过多氨产生过多原因机制：原因机制：肠腔产氨肠腔产氨肝功能肝功能肝硬化肝硬化门脉高压门脉高压肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿胆汁分泌胆汁分泌抑制肠道细菌功能抑制肠道细菌功能肠蠕动肠蠕动食物蛋白消化吸收排空障碍食物蛋白消化吸收排空障碍细菌丛生细菌丛生氨产生氨产生肝硬化伴有消化道出血肝硬化伴有消化道出血肝硬化合并尿毒症肝硬化合并尿毒症尿素弥散入肠腔尿素弥散入肠腔肠腔中氨的吸收肠腔中氨的吸收(xshu)(xshu)情况取决于肠腔中情况取决于肠腔中PHPH肾产氨肾产氨肝功能障碍伴有继发性碱中毒肝功能障碍伴有继发性碱中毒肌肉产氨肌肉产氨病人烦躁不安、肌肉抽搐病人烦躁不安、肌肉抽搐第十页，共四十页。1.鸟氨酸循环(xnhun)障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性酶活性2.门-体分流(fn li)氨氨绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少（reduction in absorption of ammonia)第十一页，共四十页。proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism第十二页，共四十页。Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)proteinNH3NH3ureaBloodNH3第十三页，共四十页。Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)proteinNH3NH3ureaBloodNH3ShuntingShuntingCirculationCirculation门门门门-体分流体分流体分流体分流(fnli)(fnli)NH3第十四页，共四十页。2）氨对脑组织的毒性(d xn)作用 1.干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism)NADHNADNH3NH3 -酮戊二酮戊二酸酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATP（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生产生（3）ATP消耗过多。消耗过多。（4)抑制丙酮酸脱氢酶的活性，使丙酮酸氧化脱羧受阻抑制丙酮酸脱氢酶的活性，使丙酮酸氧化脱羧受阻(shu z)，NADH和乙酰辅酶和乙酰辅酶A生成生成，三羧酸循环障碍，三羧酸循环障碍，ATP产生产生（1）进入三羧酸循环的）进入三羧酸循环的-酮戊二酸酮戊二酸 ，ATP产生产生第十五页，共四十页。草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3-氨基丁酸氨基丁酸NH32.干扰脑内神经干扰脑内神经(shnjng)(shnjng)递质递质神经神经(shnjng)(shnjng)介质成介质成分改变分改变葡萄糖葡萄糖 6-磷酸磷酸(ln sun)(ln sun)葡萄葡萄糖糖第十六页，共四十页。在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期脑在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期脑能量代谢障碍减弱才起作用。能量代谢障碍减弱才起作用。另外，氨中毒时另外，氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致使期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致使GABA生成减少，生成减少，因而出现躁动、精神错乱因而出现躁动、精神错乱(culun)、抽搐等神经精神症状；到肝性脑、抽搐等神经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制病晚期，由于氨抑制GABA转化为琥珀酸半醛的转氨酶，致使转化为琥珀酸半醛的转氨酶，致使GABA在脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。在脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。脱羧酶脱羧酶早期：早期：谷氨酸谷氨酸GABA转氨酶转氨酶晚期：晚期：GABA琥珀酸半醛琥珀酸半醛（-）NH3第十七页，共四十页。3.干扰神经细胞膜离子转运干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport)有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。常。铵与钾离子有竞争铵与钾离子有竞争(jngzhng)(jngzhng)作用，影响在神经细胞膜内作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。细胞细胞(xbo)Na+-K+-ATP酶Na+Na+NH4+K+NH4+第十八页，共四十页。2.2.假性神经递质学说假性神经递质学说内容：内容：肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而发生障碍，从而(cngr)引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。1 1）网状结构与意识）网状结构与意识意识的维持是脑干意识的维持是脑干-间脑间脑-大脑皮层之间功能相互联系的结大脑皮层之间功能相互联系的结果，其中脑干网状结构中上行激动系统具有极其重要的作果，其中脑干网状结构中上行激动系统具有极其重要的作用。上行激动系统能够激动整个大脑皮层的活动，维持其用。上行激动系统能够激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。兴奋性，使机体处于醒觉状态。2 2）假性神经递质）假性神经递质false neurotransmitter FNTfalse neurotransmitter FNT与与 肝昏迷肝昏迷假性神经递质假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的化学结构相似，但其传递信性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的化学结构相似，但其传递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺素，故称之为息的生理功能却远低于去甲肾上腺素，故称之为FNT。第十九页，共四十页。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲去甲(q ji)(q ji)肾上腺素肾上腺素noradrenalinenoradrenaline多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺dopamine苯乙醇胺苯乙醇胺phenylethanolaminephenylethanolamine羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺octopamine第二十页，共四十页。正常正常：食物食物(shw)中的芳香族中的芳香族AA肠道细菌脱羧酶肠道细菌脱羧酶苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺门门V肝肝单胺氧化酶单胺氧化酶解毒清除解毒清除肝损：肝损：食物腐败食物腐败产苯乙胺、酪胺产苯乙胺、酪胺肝解毒功能肝解毒功能体循环中体循环中门门-体分流（体分流（绕过肝脏绕过肝脏）苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺入脑入脑非特异性非特异性-羟化酶羟化酶苯乙醇胺、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺（FNT）取代取代DA、NA第二十一页，共四十页。gutliverbrainNormal metabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO第二十二页，共四十页。Tyrosine tyraminephenylalanine phenylethylamineLiver failureTyraminephenylethylanine第二十三页，共四十页。Tyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine Liver FailureFailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)Shunting门门-体分流体分流(fn li)(fn li)Tyraminephenylethylamine酪胺苯乙胺第二十四页，共四十页。Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Liver failure 肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)Shunting门门-体分流体分流(fn li)(fn li)Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶第二十五页，共四十页。FNT引引起起起起(ynq(ynq)脑病的机脑病的机制制制制(possible(possible mechanism leading to encephalopathymechanism leading to encephalopathy)FNTreplacingNNTNNT（取代（取代(qdi)(qdi)）DisturbingDisturbingneurotransmission神经冲动神经冲动神经冲动神经冲动(chngdng)(chngdng)传递受传递受传递受传递受阻阻阻阻Encephalopathy脑脑病病部位？部位？第二十六页，共四十页。FNT取代取代(qdi)NNT的部位的部位网状结构上行网状结构上行(shngxng)激动系激动系统统昏迷昏迷(hnm)纹状体纹状体朴翼样震颤朴翼样震颤第二十七页，共四十页。3.血浆氨基酸失衡(sh hn)(sh hn)学说(amino acid imbalance hypothesis)healthy：支链氨基酸支链氨基酸 /芳香族氨基酸芳香族氨基酸=3.0 3.5 branched aa /aromatic aa3.03.5（BCAA)(AAA)Liver failure:BCAA/AAA0.61.2氨基酸不平衡氨基酸不平衡(pnghng)(pnghng)（Amino acid imbalance）第二十八页，共四十页。原因机制：原因机制：肝功能肝功能胰岛素灭活胰岛素灭活血浆胰岛素血浆胰岛素骨骼肌、脂肪对骨骼肌、脂肪对障碍，障碍，BCAA的摄取和分解的摄取和分解血浆血浆BCAA门体分门体分胰高血糖素灭活胰高血糖素灭活胰岛素胰岛素流增加流增加血氨血氨胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌胰高血糖素胰高血糖素 蛋白质蛋白质分解分解合成合成 AAA释放释放，而肝利用，而肝利用 和分解和分解 AAA的能力的能力(nngl)血浆血浆AAABCAA/AAA通过竞争进入到脑内通过竞争进入到脑内的的AAAFNT，NA、DA第二十九页，共四十页。苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化AAABCAA血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa羟化羟化脱羧脱羧羟化羟化羟化羟化（-）第三十页，共四十页。血浆氨基酸失衡学说认为脑内的血浆氨基酸失衡学说认为脑内的FNT不仅仅来自肠道，不仅仅来自肠道，当血浆中当血浆中AAA水平升高，通过血脑屏障的水平升高，通过血脑屏障的AAA增加，脑增加，脑组织可以利用这些组织可以利用这些AAA自身合成自身合成FNT，并抑制真性神经，并抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝昏迷递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝昏迷发生时可能发生时可能(knng)是由于是由于FNT取代了真性神经递质，也可取代了真性神经递质，也可能能(knng)是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说综合作用的结果，所以说血浆氨基酸失衡学说是假性神经血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展递质学说的补充和发展。第三十一页，共四十页。4.GABA4.GABA学说学说GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。是脑内最主要的一种抑制性神经递质。正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突触正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突触前神经元兴奋时从囊泡内释放并与相应的突触后神经元前神经元兴奋时从囊泡内释放并与相应的突触后神经元GABA-R结合，使突触后膜对结合，使突触后膜对CL-的通透性增大，的通透性增大，CL-内流增加内流增加(zngji)，神经元呈超极化状态，造成，神经元呈超极化状态，造成CNS功能抑功能抑制。制。由于由于GABA受体上存在苯二氮卓及巴比妥配位体，而受体上存在苯二氮卓及巴比妥配位体，而肝病患者脑组织中，苯二氮卓及巴比妥配位体数量显著肝病患者脑组织中，苯二氮卓及巴比妥配位体数量显著增加，提高了脑组织对于这类药物的敏感性，故对肝性增加，提高了脑组织对于这类药物的敏感性，故对肝性脑病患者应慎用这些镇静剂，以免诱发肝性脑病。脑病患者应慎用这些镇静剂，以免诱发肝性脑病。第三十二页，共四十页。GABA是最主要是最主要(zhyo)(zhyo)的抑制性神经介质。的抑制性神经介质。liver failureliver failure，GABA GABA 的机制的机制的机制的机制 ：1.Increased GABA in blood and brain肠道来源肠道来源 GABA 在肝内清除在肝内清除 BBB BBB 对对对对 GABA GABA的通透性的通透性的通透性的通透性 increased increased GABA in brainGABA in brain2.脑突触后膜脑突触后膜 GABA 受体受体 第三十三页，共四十页。目前任何一种学说都不能单独完满地解释肝性脑目前任何一种学说都不能单独完满地解释肝性脑病的发生机制，病的发生机制，因而认为其是多种原因因而认为其是多种原因(yunyn)和机制和机制共同参与的结果，故当前研究逐步转向研究共同参与的结果，故当前研究逐步转向研究氨对脑组氨对脑组织氨基酸代谢的影响织氨基酸代谢的影响，进一步阐明氨在肝性脑病发生中，进一步阐明氨在肝性脑病发生中起到关键而核心的作用。起到关键而核心的作用。第三十四页，共四十页。综合综合(zngh)(zngh)学说学说血氨增高血氨增高(znggo)(znggo)胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA 转转 氨酶活性氨酶活性促进促进(cjn)(cjn)AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、5-HT正常递质正常递质脑内脑内GABA+谷氨酸第三十五页，共四十页。由此看出，以上几种学说是通过由此看出，以上几种学说是通过氨的代谢、氨的代谢、转化转化而联系在一起的，相互依赖，互为因而联系在一起的，相互依赖，互为因果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于不同类型的肝性脑病应作动态不同类型的肝性脑病应作动态(dngti)的观察与分的观察与分析，研究其发生发展规律，制定出相应的析，研究其发生发展规律，制定出相应的治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。第三十六页，共四十页。(三三)肝性脑病的常见肝性脑病的常见(chn jin)(chn jin)诱因诱因诱因很多，如上消化道出血、摄入过量的蛋白质、电诱因很多，如上消化道出血、摄入过量的蛋白质、电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症、感染、放腹水过多解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症、感染、放腹水过多(udu)或过快、便秘、服用镇静剂、麻醉剂等。或过快、便秘、服用镇静剂、麻醉剂等。上消化道出血上消化道出血(chxi)血液蛋白进入肠道细菌分解产氨出血 血压肝缺血 肝功 NH3、胰岛素、AAA灭活 脑缺血缺氧 脑功能异常肾缺血 肾功障碍 尿素排出第三十七页，共四十页。五、防治原则五、防治原则（一）肝性脑病（一）肝性脑病1.1.谨防诱因谨防诱因如严格限制蛋白质摄入量以减少氨负荷，防止食管曲张静脉的破裂出血，如严格限制蛋白质摄入量以减少氨负荷，防止食管曲张静脉的破裂出血，防止便秘，慎用麻醉、镇静药，防止感染，纠正水、电解质与酸碱平衡紊防止便秘，慎用麻醉、镇静药，防止感染，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。乱。2.2.纠正高血氨、防治血浆氨基酸失衡纠正高血氨、防治血浆氨基酸失衡纠正高血氨纠正高血氨口服口服(kuf)新霉素，抑制肠道细菌以减少产氨新霉素，抑制肠道细菌以减少产氨口服乳果糖口服乳果糖“酸透析酸透析”应用谷氨酸、精氨酸降低血氨应用谷氨酸、精氨酸降低血氨氨基酸失衡的治疗氨基酸失衡的治疗FO80：除含有全部必需氨基酸外，其中：除含有全部必需氨基酸外，其中BCAA的含量较高（占氨基酸总的含量较高（占氨基酸总量的量的25%），），AAA含量较低（含量较低（2%），含硫氨基酸仅占），含硫氨基酸仅占1.5%。应用左旋多巴应用左旋多巴第三十八页，共四十页。3.3.人工肝人工肝透析：应用选择性透析的膜，如聚丙烯晴膜进行血液透析，透析：应用选择性透析的膜，如聚丙烯晴膜进行血液透析，目的在于清除分子量为目的在于清除分子量为0.5-5kD的形成的形成(xngchng)(xngchng)肝昏迷的有害物肝昏迷的有害物质，如氨、游离脂肪酸、氨基酸等。质，如氨、游离脂肪酸、氨基酸等。吸附：多采用活性碳吸附。吸附：多采用活性碳吸附。4.4.肝移植肝移植第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结第十五章 肝功能不全(hepatic insufficiency)。小剂量病毒可致隐性感染（病毒携带者），大剂量可致严重损伤。（四）免疫性因素 肝脏细胞(xbo)可自分泌或旁分泌许多炎症性细胞(xbo)因子损害肝细胞(xbo)。肝内胆汁淤积是肝细胞(xbo)内胆汁分泌器严重结构和功能障碍的结果。（四）出血和出血倾向。血小板功能异常：血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。继发感染与肠源性内毒素血症。肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH第四十页，共四十页。