常见血液病地中海贫血.pptx

血液内科血液内科地中海贫血地中海贫血蒋端凤蒋端凤定义定义 地中海贫血：海洋性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血。地中海贫血：海洋性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血。由于珠蛋白基因缺陷（突变、缺失等）导致一种或多种珠蛋白肽链生物合成减少或完全被抑制，珠蛋白肽链间的正常平衡异常、正常成人型Hb（HbA22）合成降低的一种高度异质性的遗传性血红蛋白病。属于遗传性慢性溶血性贫血。血液内科血液内科血液内科血液内科血液内科血液内科血液内科血液内科HbHb的结构、组成的结构、组成血红蛋白血红蛋白(hemoglobin,Hb)(hemoglobin,Hb)由珠蛋白和血红素组成由珠蛋白和血红素组成 珠蛋白珠蛋白 由两种珠蛋白肽链组成的四聚体（由两种珠蛋白肽链组成的四聚体（tetramertetramer）血红素血红素 由原卟啉和亚铁离子由原卟啉和亚铁离子(Fe(Fe2+2+)组成组成 血液内科血液内科血液内科血液内科正常正常2 2岁岁 成人成人HbHbHbAHbA（2 2 2 2）96%96%98%98%；HbAHbA2 2（2 2 2 2）2%2%3%3%；HbF (HbF (2 2 2 2)2%)80%）。临床表现临床表现血液内科血液内科血液内科血液内科重型地贫包括+/+、+/0、0/0。地贫貌+，小细胞低色素性重度贫血（生后3个月出现），肝脾肿大明显，体格发育迟晚；铁超负荷器官功能障碍如心衰等；少年早夭。MCV；RBC脆性；Hb电泳可见HbF 区带增浓HbF，%；父母双方均为地贫的杂合子。临床表现临床表现血液内科血液内科血液内科血液内科临床分型临床分型临临 床床 症症 状状 静止型静止型基本无症状基本无症状。轻型轻型轻度贫血或血色素在正常低值轻度贫血或血色素在正常低值 中间型中间型（H病）病）一般在一般在36个月后见面色苍黄、反复感染就诊，个月后见面色苍黄、反复感染就诊，患儿血色素一般在患儿血色素一般在70100g/L，伴有肝脾肿大，伴有肝脾肿大，合并呼吸道感染或服用氧化性药物及妊娠均可使合并呼吸道感染或服用氧化性药物及妊娠均可使贫血加重，部分病情较重者，须输血治疗及脾切贫血加重，部分病情较重者，须输血治疗及脾切或脾栓塞手术可改善症状。或脾栓塞手术可改善症状。重型重型（水肿胎）（水肿胎）多在妊娠末期胎死腹中或产下呈重度窒息短时内多在妊娠末期胎死腹中或产下呈重度窒息短时内死亡，同时常伴发孕母妊高症、子痫及大出血等死亡，同时常伴发孕母妊高症、子痫及大出血等危象。危象。各型各型-地贫临床特征地贫临床特征地中海贫血的遗传图地中海贫血的遗传图血液内科血液内科血液内科血液内科男方男方女方女方女方女方男方男方一一方方为为轻轻型型-地地 贫贫遗传遗传一一方方为为静静止止型型-地地贫贫遗遗传传D DD DC CC CB BB BA AA A双双 方方 为为 轻轻 型型-地地贫贫遗遗传传一一方方为为标标准准型型 型型-地地贫遗传贫遗传男方男方男方男方女方女方女方女方A AA AB BB BC CC CD DD D一一方方为为标标准准型型型型另另一一方方为为静静止止型型-地地贫贫遗传遗传女方女方男方男方D DC CB BA A一一方方为为标标准准型型型型另另一一方方HbCS或或HbQS突变突变男方男方女方女方ABCD双双方方为为标标准准型型型型-地贫遗传地贫遗传女方女方男方男方A AB BC CD D遗传规律遗传规律HbHHbH病的发生源于病的发生源于 轻型轻型静止型携带者生育；静止型携带者生育；重型重型-地贫的发生源于地贫的发生源于 轻型轻型轻型携带者生育；轻型携带者生育；血液内科血液内科血液内科血液内科正常人群地贫筛查步骤：首先是血细胞分析首先是血细胞分析：除了静止型 地贫基因携带者（地贫 2）外，MCV，MCH基本上都低于正常。国际地贫协会认为最广泛使用的地贫截断值：MCV 79fl；MCH 3.5%高效液相法色谱法HbA2 4%地贫与其它血红蛋白病：HbH病可见H区带，血红蛋白病可见相应异常区带。血液内科血液内科血液内科血液内科地贫地贫基因型与基因型与HbA2绝大多数地贫基因突变型的基因携带者HbA2均增高，我国主要的几种突变型（41-42，IVS-654，17，71-71）均为的0，HbA2均增高。有疑问可进行基因分析，可检测国内常见的 17 种地贫基因突变，常见的3种地贫基因缺失和常见的4种地贫基因突变。地贫1：MCV79fl，MCH 27pg，HbA2偏低。但 地贫2多无任何提示。血液内科血液内科血液内科血液内科结果分析：结果分析：HbA2高于正常（1岁以），MCV，MCH低于正常为地贫，Hb正常为携带者，低于正常为轻型。HbA2不高，MCV，MCH低于正常，有H带为中间型地贫（HbH病），不贫血或轻度贫血应高度怀疑地贫1（特别是HbA2较低者），应建议进行基因分析明确诊断。血液内科血液内科血液内科血液内科检测值与基因型检测值与基因型静止型静止型 HbF 0%HbF 0%3%3%；轻轻 型型 HbF 4%HbF 4%10%10%；中间型中间型 HbF 11%HbF 11%30%30%血液内科血液内科血液内科血液内科 111 111例例 地贫地贫Hb BartHb Barts s 含量与分型含量与分型 基因型基因型 Hb BartHb Barts s 含量含量 例数例数 检出率检出率 （%）（%）静止型静止型 -3.73.7/0 0 2.1 34 3.312.1 34 3.31 -4.24.2/0 0 3.1 19 1.853.1 19 1.85 CS/1.41.43.4 13 1.263.4 13 1.26 QSQS/1.79 1 0.101.79 1 0.10 轻型轻型 -SEASEA/1.71.76.6 41 3.996.6 41 3.99 -3.73.7/-/-4.2 4.2 4.7 1 0.10 4.7 1 0.10 中间型中间型 -SEASEA/-/-3.7 3.7 21.4 1 0.10 21.4 1 0.10 -SEASEA/CS 24.7 1 0.1024.7 1 0.10 血液内科血液内科血液内科血液内科 目前一般临床应用的基因检测方法仅能针对常见目前一般临床应用的基因检测方法仅能针对常见的基因类型，因此并的基因类型，因此并不能检出全部不能检出全部-地贫携带者地贫携带者。目前临床能检测的目前临床能检测的地贫基因地贫基因（约（约占占地贫地贫95%95%）基因基因 缺失：缺失：-SEASEA、-4.24.2、-3.73.7 基因突变：基因突变：22基因基因CSCS、QSQS、WSWS突变突变基因检测技术的局限性基因检测技术的局限性血液内科血液内科血液内科血液内科 不输血的患儿期望寿命5岁，患儿常会出现包括不会走路，发生病理性骨折和面部畸形等严重症状，主要致死原因是贫血，肝功能损害，败血症和心衰。不规则输血患儿期望寿命13-19岁，但生活质量极差，多死于长期贫血导致的心衰、败血症和肝功能损害。规则高量输血但不用除铁剂期望寿命20岁以上。生活质量明显好于不规则输血，主要死因不再是贫血而是铁负荷过量所致的肝硬化、心衰和内分泌功能失调。规则高量输血和使用除铁剂可长期存活。重型重型地贫患者的预期寿命地贫患者的预期寿命血液内科血液内科血液内科血液内科遗传咨询遗传咨询脐血见Hb Barts一般为地贫携带者，含量在10%以下的一般为携带者，临床可无明显症状，不须处理，如有贫血须查血清铁蛋白，缺铁补铁；家族成员有携带的可能，婚检、孕检应针对性检查；成人婚育期配偶间应做基因诊断确诊；血液内科血液内科血液内科血液内科靶型靶型RBC 红细胞脆性实验红细胞脆性实验地贫患者地贫患者正常人正常人血红蛋白电泳血红蛋白电泳血液内科血液内科血液内科血液内科如何阅读地中海贫血化验单？如何阅读地中海贫血化验单？轻型轻型(杂合子杂合子,携带者携带者)-MCV;HbA2 (-);HbA2+HbF(-);链性链性;HbA2(-)中间型中间型 中间型中间型地贫地贫-HbF;HbE+HbF;HbH病病-HbH区带区带;或或+HbBarts区带或区带或 +HbC.S或或HbQ.S;链阳性链阳性;重型重型 重型重型地贫地贫-HbF;HbE+HbF;HbBarts水肿胎儿水肿胎儿-HbBarts;血液内科血液内科血液内科血液内科地中海贫血初筛检查地中海贫血初筛检查MCV 80fl 和和/或或MCH 27pg,则高度怀疑为地贫。则高度怀疑为地贫。红细胞渗透脆性试验阳性：红细胞渗透脆性试验阳性：可怀疑为地贫。可怀疑为地贫。HbA2 3.5%,则为则为地贫基因携带者。地贫基因携带者。血液内科血液内科血液内科血液内科地中海贫血确诊试验地中海贫血确诊试验地贫诊断基因芯片地贫诊断基因芯片地贫基因诊断条膜地贫基因诊断条膜(反向点杂交反向点杂交)/一管法多重一管法多重PCRASO寡核苷酸探针点杂交寡核苷酸探针点杂交DNA测序测序血液内科血液内科血液内科血液内科Hb Barts 胎儿水肿综合征胎儿水肿综合征 在妊娠第46 个月就可以通过超声看到明显胎儿水肿和胎盘肿大。以妊娠时期胎盘平均厚度的两个标准差为诊断标准,在妊娠12 周前用超声法检出Hb Barts 病的特异性和灵敏度分别为97%和72%;18 周后,特异性仍为97%,灵敏度可达100%。胎儿心脏水肿相对于胎儿水肿为更客观的指标,在超声图上表现为心胸比例增大，心胸比例 0.5 作为诊断标准。有研究对484 位1821 周的高危妊娠妇女进行经腹超声检测胎儿CPT,发现其灵敏度和特异性分别为95.0%和96.1%。血液内科血液内科血液内科血液内科鉴别诊断鉴别诊断缺铁性贫血缺铁性贫血遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症传染性肝炎或肝硬化（慢性病性贫血）传染性肝炎或肝硬化（慢性病性贫血）血液内科血液内科血液内科血液内科治疗治疗轻型无需治疗轻型无需治疗一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗输血输血 去铁胺去铁胺 可适当应用维、维、叶酸、锌剂等；可适当应用维、维、叶酸、锌剂等；脾切除脾切除 造血干细胞移植造血干细胞移植 基因活化治疗基因活化治疗 血液内科血液内科血液内科血液内科地中海贫血治疗进展地中海贫血治疗进展输血治疗+除铁剂药物治疗切脾手术或脾动脉栓塞术造血干细胞移植(HSCT)基因治疗血液内科血液内科血液内科血液内科轻型地中海贫血：不需治疗。中间型地中海贫血(HbH 病):避免感染和使用氧化性药物,切脾术。中间型地贫一般不输血,但在感染、应激、手术等情况下,可适当给予浓缩红细胞输注。重型地贫：高量输血联合去铁治疗;造血干细胞移植;基因治疗;基因活化疗法如用羟基脲、丁酸盐等对某些地质基因突变型(如-28,-654-2)等重型或中间型地中海贫血有效,可提高血红蛋白水平2040g/L,改善贫血症状。血液内科血液内科血液内科血液内科(输血是治疗重型或中间型地贫的重要方法之一)低输血疗法-Hb 维持在60 70 g/L,可延长患儿生命,多于第2个10 年内因脏器功能衰竭而死亡。高输血疗法(维持Hb 100 gPL)-超高输血疗法(维持Hb 140 gPL)-先反复输浓缩红细胞,使患儿Hb 含量达120140 g/L,然后当Hb 8090 g/L 时每隔34周输浓缩红细胞1015ml/kg,使Hb 维持在100 g/L 以上。高量和超高量输血更利于保证患儿的正常生长发育,抑制骨髓外造血,减轻肝脾肿大,减少肠道吸收,减轻骨骼畸形和慢性低氧血症,并减轻心脏负担以延长患儿的生存期。输血治疗输血治疗血液内科血液内科血液内科血液内科铁螯合剂治疗铁螯合剂治疗3 岁以后;接受输血20 次以后;血清铁水平8001 000mg/L;用去铁胺：剂量为2050mg/(kgd),溶入注射用水或生理盐水,用便携式输液泵每日(或每晚)腹壁皮下注射812 h,每周连用56 d。用药前后应做血清铁蛋白(SF)、尿铁的监测。若SF 3 000g/L 或出现铁负荷激发心脏病时,可予去铁胺5070mg/(kgd)持续24 h静滴.口服铁螯合剂去铁酮可选用。血液内科血液内科血液内科血液内科重型地贫子宫内治疗是有必要的。对于严重的Hb Barts 胎儿水肿综合征,一经产前确诊即可对胎儿进行换血治疗,保住胎儿性命,出生后适时行造血干细胞移植(HSCT)治疗可以提高患儿的生存率。目前宫内造血干细胞移植(IUSCT)成功所需单个有核细胞数、移植的最佳胎龄、植入后的状态尚待进一步深入研究。血液内科血液内科血液内科血液内科地贫铁过载：发生机制地贫铁过载：发生机制SCT=干细胞移植.无效的红细胞生成无效的红细胞生成输注红细胞悬液输注红细胞悬液骨髓抑制治疗骨髓抑制治疗铁调素铁调素巨噬细胞铁含量巨噬细胞铁含量红细胞生成减少红细胞生成减少十二指肠吸收十二指肠吸收转铁蛋白饱和度增高转铁蛋白饱和度增高铁利用率铁利用率铁转运蛋白介导的输出铁转运蛋白1 1国际单位红细胞国际单位红细胞=200250mg 铁铁患者接受患者接受20u血液输注治疗后血液输注治疗后，铁的摄入量可达到铁的摄入量可达到4-5g;血清铁蛋白血清铁蛋白1000g/L血液内科血液内科血液内科血液内科地贫的筛查地贫的筛查育龄妇女育龄妇女(或孕妇或孕妇)的筛查的筛查新生儿筛查新生儿筛查学生等群体的筛查学生等群体的筛查血液内科血液内科血液内科血液内科产前诊断流程产前诊断流程产科筛查MCV 80flHb 分析遗传咨询:HbA2(-Thal)HbA2 或链阳性(thal-)一方HbA2正常，另一方HbA2正常方进行基因分析。一方链阳性，另一方链阴性阴性方进行基因分析。一方HbA2正常，另一方HbA2双方进行基因分析。如夫妇双方为同类型地贫 抽羊水进行地贫的基因分析 告知结果。血液内科血液内科血液内科血液内科Thank you！血液内科血液内科