康复科评定记录文本表样本.doc

运动疗法(PT)初期评定记录表
姓 名：XXX 住 院 号：XXXX
性 别：男 年 龄：68 职 业：XXXX 文化程度：XXX
利 手：右手 申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20
病情摘要：
缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：
1.脑梗死恢复期 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症
主要问题：
(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗目标：
短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级
长期目标： 1.恢复或接近正常步态
治疗计划：
1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；
4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．从坐位到站立训练。
6．坐位平衡及站立平衡训练
7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。
8．双杠内步行训练。
治疗师： XXX
日 期： 2008-10-20

运动疗法(PT)中期评定记录表
姓 名：XXX 住 院 号：XXXXX
性 别：男 年 龄：68 职 业：XXX 文化程度：XX
利 手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21
治疗进展情况：
1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。
3.Rivermead 运动指数总分15分，患者原先得分，4分。现在9分，提高了5分。
4.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，总分50分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。 现在患者上肢得分58分，下肢得分27分，总分85分。比之前提高了30分，现在处于Ⅲ级。
尚存在问题：
1.肩、踝关节活动范围稍受限。
2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。
3.Rivermead 运动指数总分15分，患者得分，9分。
4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分，患者得分85分。处于Ⅲ级，中度运动障碍。

阶段目标：
争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。

下步治疗措施：
1.患腿支撑负重训练
2.患腿伸髋训练
3.患足踝背曲训练
3.患侧上下肢协调性训练
4.在0°~15 °之间训练膝的控制能力
5.坐-站转移训练
6.站立平衡训练
7.重心转移训练
8.双杠步行训练
9.室内步行
10.室内横向步行
11. 单腿站立
12.上下楼梯训练

治 疗 师： XXX
日 期：2008-11-21
运动疗法(PT)末期评定记录表
姓 名：XXX 住 院 号：XXXXXXX
性 别：男 年 龄：68 职 业： 文化程度：
利 手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2009-1-12
入院日期：2008-10-2O 出院日期2009-1-12
入院时主要问题：
(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗训练经过：
经过三个多月的PT治疗，给患者进行患侧1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练， 2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；
4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．从坐位到站立训练。
6．坐位平衡及站立平衡训练
7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。
8．双杠内步行训练。
9.室内步行
10.室内横向步行
10. 单腿站立 11.上下楼梯训练
出院时患者的情况：
现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。
出院指导：
1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。
2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。
3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。
4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。
日期：2009-1-12
签字：XXX
作业疗法(OT)初期评定记录表
姓 名：XXX 住 院 号：XXXXX
性 别：男 年 龄：68 职 业：XX 文化程度： XX
利 手：右手 申请医师：XXX 申请时间：2008-10-20
病情摘要：
缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：
1.脑梗死恢复期 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症
主要问题：
(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下 。
（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3) Barthel指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍。
(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖。
(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
(7) 患侧上肢关节活动范围受限
（8）患侧上肢稳定协调性差
（9）手指精细动作差

治疗目标：
短期目标： 1.改善上肢关节活动度，
2.降低上肢肌张力，
3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。
4.能独立完成坐-站转移，
长期目标： 1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭
治疗计划：
1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；
4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5．诱发手指的抓握能力
6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力
7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现
8.提高ADL动作质量
治疗师： ＸＸＸ
日 期： 2008-10-20