学术讨论—肠内营养支持..ppt
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1、Research重症病人(bngrn)肠内营养第一页,共五十六页。常见常见ICU患者患者(hunzh)的类型及其代谢特点的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常;对外源性营养底物利用率低,对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化,发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢,很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症,糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高,体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良,体重下降,低蛋
2、白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见(2006)第二页,共五十六页。营养不良在营养不良在ICU患者患者(hunzh)中常见中常见营养不良在ICU患者(hunzh)中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见,曾报道发生率最高可达到患者中非常常见,曾报道发生率最高可达到40%,并且,并且(bngqi)与发病率和死亡率的增加相关。与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high
3、as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第三页,共五十六页。营养不良造成营养不良造成(zochn)的危害的危害ICU患者患者(hunzh)营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持需要营养支持(zhch)治疗治疗第四页,共五十六页。脓毒症和MODS、创伤、急性(jxng)肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植
4、围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全营养营养(yngyng)需求增加需求增加胃肠道功胃肠道功能能(gngnng)损损害害ICUICU重症患者的营养补充面临挑战重症患者的营养补充面临挑战!代谢代谢增加增加应激应激反应反应第五页,共五十六页。ICU患者患者(hunzh)营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义营养(yngyng)支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第六页,共五十六页。营养支持营养支持(zhch)概念的发展概念的发展现代
5、临床营养支持已经超越了以往提供能量,恢复现代临床营养支持已经超越了以往提供能量,恢复(huf)“正氮平衡正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,从的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥着结构支持向功能支持发展,发挥着“药理学营养药理学营养”的重要的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。重症医学是病人发生的危及重症医学是病人发生的危及器官功能和生命的急性病理器官功能和生命的急性病理(bngl)生理变生理变化进行全方位支持和综合治疗化进行全方位支持和综合治疗2006危重病人营养支持指导意见 第七页,共五十六页。3
6、减少患者净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防止其并发症 2 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力 危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持目的支持目的 2006危重病人营养支持(zhch)指导意见 1 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能 第八页,共五十六页。危重患者营养支持危重患者营养支持(zhch)原则原则v重症患者常合并代谢重症患者常合并代谢(dixi)紊乱与营养不良,需给予营养紊乱与营养不良,需给予营养支持支持v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,
7、并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关,直接影响患者预后v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下,营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006)第九页,共五十六页。1 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用,应积极采用肠内营养支持。(应积极采用肠内营养支持。(B级)级)2 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,任何原因导致胃肠道不能使用
8、或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PNPN,PNPNENEN)。)。(C C级)级)营养支持途径营养支持途径(tjng)与选择原则与选择原则2006危重病人营养(yngyng)支持指导意见 第十页,共五十六页。危重病人能量补充危重病人能量补充(bchng)原则原则推荐意见:重症病人急性应激期营养支持应掌握推荐意见:重症病人急性应激期营养支持应掌握(zhngw)(zhngw)“允许性低允许性低热卡热卡”原则(原则(20-25 kcal/kgday20-25 kcal/kgday);在应激与代谢状态稳定);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的
9、增加(后,能量供给量需要适当的增加(30-35 kcal/kgday30-35 kcal/kgday)。()。(C C级)级)避免营养支持相关避免营养支持相关(xinggun)的并发症,的并发症,如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。与脂肪沉积等。2006危重病人营养支持指导意见 第十一页,共五十六页。1胃肠道功能障胃肠道功能障碍的重症病人碍的重症病人(bngrn)(bngrn)2由于手术或由于手术或解剖问题胃解剖问题胃肠道禁止肠道禁止(jnzh)使用使用的病人的病人 3存在有尚未存在有尚未控制的腹部控制的腹部(f b)(f b)情况,情况,如腹腔感染、如腹腔感染、
10、肠梗阻、肠肠梗阻、肠瘘等瘘等 应用指征应用指征肠外营养支持肠外营养支持推荐意见:一旦病人胃肠道可以推荐意见:一旦病人胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。(或口服饮食过渡。(D级)级)第十二页,共五十六页。1早期复苏阶段早期复苏阶段(jidun)(jidun)、血流、血流动力学尚未稳定动力学尚未稳定或存在严重水电或存在严重水电介质与酸碱失衡介质与酸碱失衡 2严重严重(ynzhng)(ynzhng)肝功能衰竭,肝功能衰竭,肝性脑病肝性脑病 3急性肾功能急性肾功能衰竭存在衰竭存在(cnzi)严重严重氮质血症氮质血症 4严重高血糖严重高血糖尚未控制。尚
11、未控制。不宜给予肠外营养支持不宜给予肠外营养支持 肠外营养支持肠外营养支持2006危重病人营养支持指导意见 第十三页,共五十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)的弊端的弊端 气胸气胸(q xin)(q xin)、血胸、液胸血胸、液胸导管导管(dogun)(dogun)性性败血症败血症 静脉血栓形成静脉血栓形成 胆汁淤积肝功能受损胆汁淤积肝功能受损 肠道细菌易位肠肠道细菌易位肠源性感染源性感染 肠外营养治疗肠外营养治疗费用高费用高吴肇汉吴肇汉,实用临床营养治疗学实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社上海科学技术出版社.2002,114-119.2002,114-119.第十四页
12、,共五十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)治疗的特点治疗的特点vv提供全面,均衡,符合生理的营养,提供正常生理所需的膳提供全面,均衡,符合生理的营养,提供正常生理所需的膳提供全面,均衡,符合生理的营养,提供正常生理所需的膳提供全面,均衡,符合生理的营养,提供正常生理所需的膳食纤维食纤维食纤维食纤维vv维持胃肠结构与功能完整,保护肠粘膜屏障,降低并发症的发生维持胃肠结构与功能完整,保护肠粘膜屏障,降低并发症的发生维持胃肠结构与功能完整,保护肠粘膜屏障,降低并发症的发生维持胃肠结构与功能完整,保护肠粘膜屏障,降低并发症的发生率。率。率。率。vv早期使用保护肝脏功能早期使用保护肝
13、脏功能早期使用保护肝脏功能早期使用保护肝脏功能vv刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌vv降低应激状态下的高分解代谢,促进体内蛋白质的合成降低应激状态下的高分解代谢,促进体内蛋白质的合成降低应激状态下的高分解代谢,促进体内蛋白质的合成降低应激状态下的高分解代谢,促进体内蛋白质的合成vv更经济更经济更经济更经济(jngj)(jngj)(jngj)(jngj)更安全更安全更安全更安全2006危重病人营养支持(zhch)指导意见 第十五页,共五十六页。肠内营养的优越性:肠内营养的优越性:“四屏障四屏障(pngzhng
14、)学说学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国(zhn u)现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常(zhngchng)分泌IgA第十六页,共五十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)vs.肠内营养:生存率肠内营养:生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的
15、荟萃分析证明接受早期(zoq)肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.第十七页,共五十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)vs.肠内营养:感染并发症肠内营养:感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染(gnrn)并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.第十八页,共五十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)vs.肠内营养:高血糖发生
16、肠内营养:高血糖发生率率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡(swng)肠外营养风险(fngxin)基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)第十九页,共五十六页。肠外营养肠外营养vs.肠内营养:住院肠内营养:住院(zhyun)时间时间早期(zoq)肠内营养
17、的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院(zh yun)时间第二十页,共五十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)比肠外营养比肠外营养(yngyng)的优势小结的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):
18、213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用,应积极只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用,应积极(jj)采用肠内营养支持采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足,应考任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养虑肠外营养,或联合应用肠内营养第二十一页,共五十六页。长达长达10年的外科年的外科(wik)ICU营养支持的研究报营养支持的研究报告告v“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill
19、patient can be saved.”v“如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有效如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有效(yuxio)地地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。使用肠内营养,这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877第二十二页,共五十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)的应用指征的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者;经口摄食不能、不足或禁
20、忌者;营养的需要量增加,而摄食不足者:大面积烧伤营养的需要量增加,而摄食不足者:大面积烧伤(shoshng)、创伤、脓毒、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等;症、恶性肿瘤等;胃肠道疾病:短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病胃肠道疾病:短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等;等;其它:术前、后的营养补充,肝、肾功能不全的患者等。其它:术前、后的营养补充,肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q:早期早期肠内营养肠内营养(yngyng)与与延迟延迟肠内营养,哪个更好?肠内营养,哪个更好?中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2
21、006)第二十三页,共五十六页。早期早期(zoq)肠内营养肠内营养vs.延迟肠内营养:死亡延迟肠内营养:死亡风险风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟(ynch)肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低(jingd)幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)第二十四页,共五十六页。早期肠内
22、营养早期肠内营养vs.延迟延迟(ynch)肠内营养:任何肠内营养:任何感染感染早期肠内营养引起(ynq)任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.第二十五页,共五十六页。早期早期(zoq)肠内营养肠内营养vs.延迟肠内营养:吻合延迟肠内营养:吻合开裂开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman6
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