慢性肾衰竭一体化治疗.pptx

延缓慢性肾衰竭延缓慢性肾衰竭进展的综合措施进展的综合措施 慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)定义定义经过肾活检或检测损伤标志物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）持续60ml(min.1.73m2)3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣检查异常或肾脏影像学异常。慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期慢性肾病分期 GFR(ml/min/1.73m2)分期90 肾损害；GFR正常 CKD期 6089 肾功能轻度下降 CKD期 3059 肾功能中度下降 CKD期 1529 肾功能重度下降 CKD期 15(或透析)肾衰竭 CKD期 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：）：是是指指各各种种慢慢性性肾肾脏脏病病持持续续进进展展，引引起起肾肾单单位位和和肾肾功功能能不不可可逆逆地地丧丧失失，最最终终出出现现以以代代谢谢废废物物潴潴留留，水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，肾肾脏脏内内分分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。在在原原发发性性肾肾病病中中以以慢慢性性肾肾炎炎最最常常见见，在在继继发发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。性肾病中则以糖尿病肾病占首位。肾肾损损害害病病理理基基础础是是肾肾小小球球硬硬化化和和肾肾间间质质纤纤维维化。化。K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义关于肾衰竭和终末期肾病的定义肾衰竭肾衰竭:指指GFR15ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2,此时常伴有尿此时常伴有尿毒症的症状和体征毒症的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗或需开始肾脏替代治疗(透析或透析或移植移植)来治疗来治疗GFR降低的并发症降低的并发症,否则患病率、病死否则患病率、病死率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治疗的发展而改进。疗的发展而改进。终末期肾病终末期肾病(ESRD):指接受透析和肾移植的患者指接受透析和肾移植的患者,而而不管不管GFR水平。水平。延缓慢性肾衰竭进展的综合措施延缓慢性肾衰竭进展的综合措施目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。生活。含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会、心理、信息和生物的防治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。医学的综合防治。依据慢性肾脏疾病的分期开展临床行动计划依据慢性肾脏疾病的分期开展临床行动计划 分期分期 临床情况临床情况 GFR 采取措施采取措施 (ml/min1.73m2)1 1 肾损害肾损害 90 90 诊断和治疗合并症，诊断和治疗合并症，GFR GFR正常正常 延缓疾病的进展延缓疾病的进展,控制控制CVD(CVD(脑血脑血 管疾病管疾病)发生的危险因素发生的危险因素 2 2 肾损害肾损害 60 6089 89 GFR GFR轻度下降轻度下降 估计疾病进展的快慢估计疾病进展的快慢 3 3 肾损害肾损害 30 3059 59 GFR GFR中度下降中度下降 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR 4 GFR严重下降严重下降 15 1529 29 为肾脏替代治疗做准备为肾脏替代治疗做准备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 15 1.0g1.0g者，者，血压血压125/75mmHg125/75mmHg;尿尿蛋白蛋白1.0g1.0g者，血压者，血压130/80mmHg130/80mmHg慢性肾衰竭血压控制治疗慢性肾衰竭血压控制治疗降压药物的选择降压药物的选择1.RAS（肾素（肾素-血管紧张素系统）阻滞：血管紧张素系统）阻滞：ACEI、ARB 二者具有明确的降压、减轻蛋白尿、保护肾二者具有明确的降压、减轻蛋白尿、保护肾脏功能的作用（理论上对于系统性高血压应脏功能的作用（理论上对于系统性高血压应用用ACEI 的效果较好，而对于无明显血压升高的效果较好，而对于无明显血压升高的患者应用的患者应用ARB 可能更为适合）。可能更为适合）。ACEI、ARB联合应用是否具有协同作用，联合应用是否具有协同作用，目前尚无定论。目前尚无定论。二者主要副作用是都会引起高钾血症。二者主要副作用是都会引起高钾血症。RAS（肾素（肾素-血管紧张素系统）阻滞血管紧张素系统）阻滞应用注意点应用注意点:1.从小剂量开始从小剂量开始,密切关注密切关注Scr和血钾和血钾;正确对待正确对待Scr的一过性增高的一过性增高,在确认安全的情况下在确认安全的情况下,逐渐逐渐增量。增量。2.Scr265.2umol/l(3mg/dl)应慎用。应慎用。3.双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。慢性肾衰竭血压控制治疗慢性肾衰竭血压控制治疗2.CCB3.联合药物治疗：包括联合药物治疗：包括、受体阻滞剂；受体阻滞剂；利尿剂；中枢性降压药等利尿剂；中枢性降压药等慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期（慢性肾脏病（慢性肾脏病5期）患者。肾脏替代治期）患者。肾脏替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有血液透析、血液滤过的血液净化方式有血液透析、血液滤过及腹膜透析及腹膜透析。中医综合中医综合“三级三级”防治慢性肾衰竭防治慢性肾衰竭一级防治对已有的原发和继发性肾脏病疾病经中西医结合未能控制病情，可能发展到肾损害，或已经进入早期肾损害患者，临床上的治疗步骤是先中医中药治疗，效果不好改用中西医结合，效果仍不好再回到单纯中医中药，这时的治疗着眼点不在消除蛋白尿、血尿，而在于保护肾功能。从治未病理论着手，重点保护肾功能，防止CRF的发生。二级防治指肾功能不全失代偿期患者，治疗重点是明确诊断和治疗原发病，清除慢性肾衰竭急剧恶化的因素，中医辨证论治保护肾功能。三级防治指肾功能衰竭但尚未透析的患者，这一阶段治疗重点是控制血压，维护水、电解质平衡，纠正酸中毒和肾性贫血，中医采用静脉点滴活血化瘀中药制剂，中药保留灌肠等综合治疗。中医药的作用中医药的作用肾保护性中药肾保护性中药1 大黄大黄 几乎所有目前治疗急、慢性肾衰竭的中几乎所有目前治疗急、慢性肾衰竭的中药复方制剂中均有大黄，它一方面使从肠道药复方制剂中均有大黄，它一方面使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮减少；另吸收的合成尿素原料之一的氨基氮减少；另一方面使血中必需氨基酸浓度升高，利用体一方面使血中必需氨基酸浓度升高，利用体内氨基酸的分解产物内氨基酸的分解产物氨，合成蛋白质，从氨，合成蛋白质，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；同时大黄而使肝、肾组织合成尿素量减少；同时大黄抑制体蛋白的分解，从而使血中尿素氮和肌抑制体蛋白的分解，从而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。酐的含量降低。中医药的作用中医药的作用 此此外外，大大黄黄通通过过对对肾肾髓髓质质Na+-K+-ATP 酶活性的抑制，使酶活性的抑制，使Na+重吸收减少而利尿，重吸收减少而利尿，通过利尿也促进尿素和肌酐排泄。大黄还通过利尿也促进尿素和肌酐排泄。大黄还能减轻系膜细胞异常增生，减缓残余肾组能减轻系膜细胞异常增生，减缓残余肾组织肾小球硬化进程，改善慢性肾衰竭症状，织肾小球硬化进程，改善慢性肾衰竭症状，延缓慢性肾衰竭病程进展。目前大黄主要延缓慢性肾衰竭病程进展。目前大黄主要用于慢性肾衰竭的治疗。用于慢性肾衰竭的治疗。中医药的作用中医药的作用2 2 雷公藤雷公藤 对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，作用环节与环孢素作用环节与环孢素A A相似；它能明显抑制相似；它能明显抑制肾小球系膜细胞合成超氧化物阴离子和过肾小球系膜细胞合成超氧化物阴离子和过氧化氢，还能清除肾小球系膜细胞合成的氧化氢，还能清除肾小球系膜细胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧化作用。雷活性氧，提示有多方面的抗氧化作用。雷公藤的精纯提取物的免疫抑制作用是环孢公藤的精纯提取物的免疫抑制作用是环孢素素A A的的100100倍，价格超过黄金。目前临床应倍，价格超过黄金。目前临床应用的多为雷公藤的粗提取成份，有明显缓用的多为雷公藤的粗提取成份，有明显缓解尿蛋白的作用，主要用于慢性肾炎、原解尿蛋白的作用，主要用于慢性肾炎、原发性肾病综合征、发性肾病综合征、IgAIgA肾病、狼疮性肾炎肾病、狼疮性肾炎的治疗。的治疗。中医药的作用中医药的作用 雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱，对雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱，对生殖能力的抑制是可逆的。从生殖能力的抑制是可逆的。从1992199219931993年年单味中药引起的死亡病例中，雷公藤居首，单味中药引起的死亡病例中，雷公藤居首，共共5555人人。中医药的作用中医药的作用 3 川芎川芎 含川芎嗪和川芎酚被称中药的钙通道含川芎嗪和川芎酚被称中药的钙通道阻滞剂，能调节血管舒缩至正常，平衡凝阻滞剂，能调节血管舒缩至正常，平衡凝血纤溶机制，抗血管活性、抗炎、调节免血纤溶机制，抗血管活性、抗炎、调节免疫，清除自由基，拮抗内皮素，保护血管疫，清除自由基，拮抗内皮素，保护血管内皮，增加肾血流量，利尿消肿，对多种内皮，增加肾血流量，利尿消肿，对多种革兰氏阴性菌有抑制作用，目前临床上可革兰氏阴性菌有抑制作用，目前临床上可用原药川芎，也可用其提取物川芎嗪，川用原药川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性肾衰竭，肾病综合芎酚用于防治急、慢性肾衰竭，肾病综合征和征和IgA肾病。肾病。中医药的作用中医药的作用4 4 黄芪黄芪 可以抗自由基，对肾病综合征时高胆可以抗自由基，对肾病综合征时高胆固醇血症具有明显调节作用，明显改善动固醇血症具有明显调节作用，明显改善动静脉瘘所致心衰大鼠的心室收缩与舒张功静脉瘘所致心衰大鼠的心室收缩与舒张功能，对改变肾病综合征时的低蛋白血症报能，对改变肾病综合征时的低蛋白血症报道不一。黄芪注射液静脉注射使大鼠微小道不一。黄芪注射液静脉注射使大鼠微小病变肾病模型的血清蛋白明显升高，血清病变肾病模型的血清蛋白明显升高，血清胆固醇明显降低，并能增加肾小球胆固醇明显降低，并能增加肾小球 毛细毛细血管的血运，减少血管的血运，减少IgGIgG和和C C3 3在肾小球系膜在肾小球系膜区沉积。区沉积。中医药的作用中医药的作用 口服黄芪能明显减少尿蛋白并有利尿作口服黄芪能明显减少尿蛋白并有利尿作用，肾病时肌肉蛋白合成减少，肝蛋白用，肾病时肌肉蛋白合成减少，肝蛋白合成增加；黄芪可以促进肌肉和肝脏蛋合成增加；黄芪可以促进肌肉和肝脏蛋白合成，使肾病鼠的血浆蛋白达正常范白合成，使肾病鼠的血浆蛋白达正常范围。目前用于各种急、慢性肾炎及慢性围。目前用于各种急、慢性肾炎及慢性肾衰竭的防治。肾衰竭的防治。中医药的作用中医药的作用5 5 冬虫夏草冬虫夏草 冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草，寄生在冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草，寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫及幼虫尸体的复合体。具有补蝙蝠蛾科昆虫幼虫及幼虫尸体的复合体。具有补肺益肾的功效。化学成份为含肺益肾的功效。化学成份为含1919种氨基酸且多为种氨基酸且多为人体必需的氨基酸、糖和醇类、核苷类及钾、钙人体必需的氨基酸、糖和醇类、核苷类及钾、钙等等1515种微量元素，维生素种微量元素，维生素B B1 1、B B1212、C C及有机酸、麦及有机酸、麦角甾醇、生物碱等。动物实验证实冬虫夏草有助角甾醇、生物碱等。动物实验证实冬虫夏草有助于于ATPATP的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质代谢，的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质代谢，从而保护细胞膜。动物实验证实冬虫夏草有助于从而保护细胞膜。动物实验证实冬虫夏草有助于ATPATP的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质代谢，的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质代谢，从而保护细胞膜和提高能量代谢作用。从而保护细胞膜和提高能量代谢作用。中医药的作用中医药的作用 虫草对环孢素虫草对环孢素A A急性肾毒性有保护作用且部急性肾毒性有保护作用且部分作用优于异博定。虫草可保护肾小管细胞分作用优于异博定。虫草可保护肾小管细胞NaNa+-k-k+-ATP-ATP酶，减轻细胞溶酶体损伤，防止酶，减轻细胞溶酶体损伤，防止肾组织钙含量升高，减轻细胞脂质过度氧化肾组织钙含量升高，减轻细胞脂质过度氧化损伤，还可能通过损伤，还可能通过 促进小管增殖，促进氨促进小管增殖，促进氨基糖甙类肾毒性损伤所致坏死的肾小管细胞基糖甙类肾毒性损伤所致坏死的肾小管细胞再生修复。表皮生长因子（再生修复。表皮生长因子（EGFEGF）是由）是由5353个个氨基酸残基组成的多肽生长因子，能刺激多氨基酸残基组成的多肽生长因子，能刺激多种细胞的增殖种细胞的增殖 。肾脏是体内合成。肾脏是体内合成EGFEGF的重要的重要器官之一，它通过增加损伤早期肾器官之一，它通过增加损伤早期肾EGFEGF含量，含量，从而促进肾小管再生修复，此机理为虫草治从而促进肾小管再生修复，此机理为虫草治疗急性肾衰竭提供了理论依据。疗急性肾衰竭提供了理论依据。