污水排入排水管网许可申请表.docx

污水排入排水管网
许可申请表

申请单位（章）

排 水 户

填 表 日 期

申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕 变更申请〔 〕
填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水户排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水户排水水质情况”应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
7、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。

一、基本情况：
申请单位

单位地址

邮 编

社会统一信用
代码

法定代表人

电 话

手 机

联系人

电 话

手 机

排水户

排水户业务类型

排水户地址

用水量（m3/日）
排水量（m3/日）
总用水量
其 中
自来水量
其 中
自备水量
总排水量
其 中
生产(含餐饮)污水量
其 中
生活污水量

预处理方式
（□中打“√”）
□自行处理
预处理
工 艺

□委托处理
排 水 户
用地
面积(m2)

总建筑面积
(m2)

生产区面积(m2)

住宅面积(m2)

商业面积(m2)

办公楼面积(m2)

餐饮面积(m2)

主要产品或服务：

主要原料：

主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：

污水预处理工艺流程（框图，可附图）：

备注：

排水口编号
排水口
管径（mm）
排水量 （m3/日）
排 水 去 向
（道路名称）
有无在线监测装置及检测项目类型

排水管网平面图（可附图）：

备注：
二、变更项目情况
变更项目提出日期：
变
更
原
因

变更内容

新（减）增排水量（立方米/日）

新增（减）排水口（个）

新增有害物种类及其最高浓度

三、排水户排水水质情况
排水口编号

序号
项目名称
最高浓度（mg/L）
序号
项目名称
最高浓度（mg/L）
1
温度（℃）

26
总铅

2
色度（倍）

27
总镍

3
悬浮物

28
总铍

4
易沉固体（15min）

29
总银

5
溶解性固体

30
总硒

6
动植物油

31
总铜

7
石油类

32
总锌

8
pH值（无量纲）

33
总锰

9
生化需氧量（BOD5）

34
总铁

10
化学耗氧量（CODCr）

35
挥发酚

11
氨氮

36
苯系物

12
总氮（以N计）

37
苯胺类

13
总磷（以P计）

38
硝基苯类

14
阴离子表面活性剂（LAS）

39
甲醛

15
总氰化物

40
三氯甲烷

16
总余氯

41
四氯化碳

17
硫化物

42
三氯乙烯

18
氟化物

43
四氯乙烯

19
氯化物

44
可吸附有机卤化物（AOX，以Cl计）

20
硫酸盐

45
有机磷农药（以P计）

21
总汞

46
五氯酚

22
总镉

23
总铬

24
六价铬

25
总砷

备注：

注：排水户存在多个排放口的，应按排水口序号分别填写各个排水口的水质情况，可另附纸。

四、审核、审批情况：
审
核
部
门
意
见

经办意见：

经办人： 年 月 日

审核意见：

（审核部门章）

审核人： 年 月 日
审
批
机
构
意
见

审批意见：

（审批部门章）

负责人： 年 月 日
备
注