医院获得性肺炎--医学课件.ppt

HAPHAP指南的学习指南的学习 临床药学室临床药学室 龚龚 菁菁 Page 2目目 录录uHAP的定义u HAP HAP的定义的定义u HAP HAP的诊断的诊断u HAP HAP重症评估标准重症评估标准u HAP HAP的抗感染治疗的抗感染治疗u HAP HAP的其他药物治疗的其他药物治疗u HAP HAP的预防措施的预防措施Page 3定定 义义u医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)：l入院入院4848小时以后发生的肺部炎症小时以后发生的肺部炎症u呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)：l人工气道和机械通气人工气道和机械通气4848小时后发生的肺部炎症小时后发生的肺部炎症u医疗保健相关性肺炎医疗保健相关性肺炎 (HCAP)(HCAP)：l发生在以下条件下的肺炎：发生在以下条件下的肺炎：感染前的90天内急病住院2天住在养老院或长期护理机构中感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析Page 4诊诊 断（断（HAPHAP的危险因素的危险因素）u宿主因素：宿主因素：l 年老（70岁以上）。l 患有肺部基础疾病，如COPD、支扩、陈旧肺结核、肺间质纤维化，以及近期呼吸道感染。l 患有其他疾病，如恶性肿瘤、免疫功能低下，糖尿病，慢性心、肾功能不全，慢性肝脏疾患，以及脾切除术后。l 存在误吸或易致误吸的因素，例如平卧位、昏迷。l 长期酗酒或营养不良，吸烟。l 精神状态异常。Page 5HAPHAP的危险因素的危险因素u医源性因素：医源性因素：l 长期住院，特别是久住ICU。l 长期留置鼻胃管。l 头颈部或胸腹手术。l 先期抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒药物治疗。l 使用制酸剂。l 医务人员的手或呼吸治疗设备污染。Page 6诊诊 断（断（VAPVAP的危险因素的危险因素）除了上述HAP的危险因素，以下危险因素与VAP相关：u大量使用镇静剂和麻醉剂，对咳嗽反射过度抑制；u呼吸支持设备使用不当，例如：l气管插管气囊压力不足，或未实施声门下分泌物持续吸引；l呼吸机管路污染，呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧（护理操作失误）。Page 7诊诊 断（断（HCAPHCAP的危险因素的危险因素）u发病前90天内有2天或以上的住院史；u长期居住于养老院或长期护理机构；u家庭使用静脉输液（包括给予抗生素）；u胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险；u发病前30天内接受透析治疗；u在家庭内实施创伤性救治或伤口护理；u家庭成员存在耐多药病原体感染；u免疫缺陷或接受免疫抑制治疗。Page 8诊诊 断（断（症症 状状）u发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。l 免疫抑制和高龄患者可能无体温升高。u新发的咳嗽，咳痰，痰量增加或出现脓痰。肺炎种类肺炎种类痰颜色痰颜色细菌性肺炎黄色黏稠肺炎球菌性肺炎铁锈色克雷伯杆菌肺炎砖红色、胶冻样，可能伴有咯血铜绿假单胞菌肺炎黄绿色脓痰厌氧菌肺炎恶臭味Page 9症症 状状u原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变。u接受机械通气者可表现为脓性呼吸道分泌物、发绀加重、需要增加吸氧浓度、气道阻力上升、人机不协调。u 其他：全身症状包括疲劳、头痛、肌痛、恶心、呕吐、腹痛等。Page 10诊诊 断（断（体体检检）u体温升高：通常38，可见热病容。u呼吸道症状：呼吸频率加快，常20次/分，呼吸频率30次/分提示病情严重。（少数患者伴有紫绀）u血压：收缩压90mmHg或舒张压100次/分。Page 11体体 检检u肺部体征：可见患侧呼吸幅度减弱、叩浊音、听诊闻及支气管呼吸音和湿啰音。（少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱）u意识状态：大约一半老年患者可出现意识模糊或谵妄。（出现意识障碍提示病情严重）Page 12诊诊 断（胸部断（胸部X X线检查线检查）u新出现或进展性肺浸润病变，表现为片状、斑片状炎性阴影，也可出现肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。u病变累及单肺2肺叶或双肺、出现空洞、病情迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。u粒细胞缺乏、严重脱水，以及少数VAP、肺孢子菌肺炎患者的早期X线检查结果可阴性。Page 13诊诊 断（实验室检查）断（实验室检查）u血常规：白细胞计数10109/L，中性粒细胞增高，伴或不伴核左移。l白细胞计数4109/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。l血红蛋白90 g/L、红细胞压积240或ARDS0-1种1多散在浸润影38.538.911-2种2多且脓性局部性浸润影39或3611，且杆状核粒细胞50%240且无ARDS2种且涂片与培养发现相同细菌可提高可提高HAP和和VAP诊断的敏感性和特异性。诊断的敏感性和特异性。CPIS评分评分6分者，分者，HAP/VAP的可能性较大。的可能性较大。Page 16HAPHAP的临床诊断标准的临床诊断标准u 符合以下符合以下3项条件即可诊断项条件即可诊断HAP：（1）2次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或COPD的患者，可行1次胸片检查）。l结果符合以下结果符合以下1项：项：新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；肺实变；空洞形成。Page 17HAPHAP的临床诊断标准的临床诊断标准（2 2）符合以下）符合以下11项：项：l发热（体温38），且无其他明确原因。l外周血白细胞计数12109/L或11109/L，或杆状核粒细胞0.5109/L；lX线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧；l低血压：90%；l影像学检查显示病变进展快，多叶受累或单叶病变伴空洞形成；l出现严重败血症伴低血压和/或器官功能衰竭，包括休克、需使用血管收缩剂4小时；尿量20 mL/小时，或4小时尿量20 cm H2O。注意预防和及时发现呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧。当呼吸管路分离时，卫生保健人员要有面部防护，尤其是治疗患有高度传染性疾病的患者时。建议使用热加湿交换器，以减少VAP。Page 34 预防措施预防措施对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者，要使用呼气滤过器。对呼吸治疗器械、设备和接触呼吸道黏膜的物品严格消毒、灭菌。如机械通气超过72小时，建立声门下分泌物持续吸引可预防早发VAP。l限制镇静剂和麻醉剂的使用，降低对咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的发生。Page 35 预防措施预防措施l胃肠外营养可能增加静脉导管相关感染的危险，还可使小肠黏膜绒毛萎缩、肠道内细菌移位，对于危重患者应尽早使用肠内营养。但是肠内营养是HAP的危险因素，早期（插管后1天）肠内营养比晚期（插管后5天）肠内营养发生VAP的危险高。研究发现，与胃内营养相比，幽门后肠营养可减少ICU相关HAP的发生。Page 36 预防措施预防措施l严格控制血糖，积极使用胰岛素使血糖控制在80110 mg/dL，可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间。l对机械通气患者临床上通常使用制酸剂来预防应激性溃疡，这样可能破坏胃内酸性环境，使细菌易于生长，增加HAP的发生危险，宜使用不会升高胃液pH 值的黏膜保护剂。l可考虑使用0.1-0.3%的氯己定冲洗口腔，每2-6小时1次，以减少口腔中定植菌。谢 谢