2月卫生部母婴阻断.pptx

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作传播工作 实施方案实施方案卫生部2011年2月28郑州大学第三附属医院 李根霞HIV母婴传播方式母婴传播方式宫内传播（婴生后48h血HIV+.）分娩期传播（非母乳喂养，婴生后1周内血HIV-，7-90天转+）经母乳传播（母乳喂养，婴儿生后90天内HIV-,90天后转+）未干预情况下，发达国家母婴传播率为15%25%,发展中国家母婴传播率25%35%，开展艾滋病母婴传播干预工作,可以使艾滋病母婴传播率降低至2%3%以下。HIV母婴传播的危险因素1.母亲因素血浆HIV载量越高,母婴传播的危险性越大CD+4T细胞计数下降,增加HIV母婴传播的概率有AIDS症状是HIV母婴传播的危险因素之一2.分娩因素随胎膜破裂时间延长,母婴传播的危险增加。（20h为21.8%）经产道分娩（10.5%）母婴传播高于剖宫产（1.8%）胎盘早剥、羊膜腔穿刺、分娩时会阴撕裂时母婴传播的危险增加3.哺乳因素（4月龄感染率是3.8%,24月龄时为179%)HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施1.提供孕前及孕期的艾滋病检测咨询HIV感染妇女,建议暂缓结婚HIV阳性的孕妇自愿终止妊娠（主要阻断方式）对要求继续妊娠的孕妇提供免费的抗病毒治疗和孕期保健咨询（药物治疗+产科干预+人工喂养）2.提供适宜的安全助产服务 尽量避免会阴侧切、人工破膜、胎头吸引器或产钳助产等 剖宫产为目前最佳的分娩方式终止妊娠的最佳时间为38周3.提供科学的婴儿喂养咨询、指导(人工喂养）4.为艾滋病感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测 满1、3、6、9、12和18月龄随访。HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施孕妇用药方案：预防性抗病毒用药方案：临床期或期，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3治疗性抗病毒用药方案：临床期或期，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3常用药物1.齐多夫定(Zidovudine,AZT)AZT是最早、最广泛用于预防HIV母婴传播的抗病毒药物,属于核苷类抗逆转录酶抑制剂。大量的研究表明,AZT能明显降低HIV母婴传播风险。AZT在母乳喂养的情况下也能有效预防HIV母婴传播。2.奈韦拉平(Nevirapine,NVP)NVP是孕晚期使用得最普遍的非核苷逆转录酶抑制剂,主要在分娩前使用。在乌干达、津巴布韦喀麦隆等地的研究结果显示,母亲分娩时和婴儿产后72h单剂口服NVP,可有效降低HIV母婴传播概率。NVP比短程AZT价格便宜,能为资源贫乏的国家所承受,用于母乳喂养普遍、资源贫乏的国家和地区。但长期单一用NVP会引起病毒耐药性,因而限制了其在阻断HIV母传播中的有效性。3.拉米夫定(Lamivudine,3TC)联合疗法可更久地抑制病毒复制,减少病毒负荷量,延迟病毒耐药性的出现。预防性抗病毒药物孕妇用法：1.孕期和分娩时：从妊娠14周或14周后发现艾滋病感染后尽早开始服用（其中一种）：齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+洛匹那韦/利托那韦（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天2次；直至分娩结束。AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。2.分娩后：人工喂养：停用抗病毒药物母乳喂养，持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养后1周。预防性抗病毒药物婴儿用药方案（其中任一种）：1.奈韦拉平（NVP）方案:至出生后46周体重2500g，服NVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次25002000g，服NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；至出生后46周2000g，服NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次；至出生后46周2.齐多夫定（AZT）方案:至出生后46周体重2500g，服AZT 15mg（即混悬液1.5ml），每天2次25002000g，服AZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次2000g，服AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2次 无论婴儿选择哪种抗病毒药物，都应在出生后尽早（612小时内）开始服用。孕期没有接受HIV检测，临产时才发现艾滋病感染的孕产妇1.选择人工喂养者。（1）产妇：服用单剂量NVP 200mg及AZT 300mg+3TC 150mg，每天2次，至分娩结束；产后继续服用AZT 300mg+3TC 150mg，每天2次，连续服用7天。（2）婴儿：出生后尽早（612小时内）服用单剂量NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），同时服用AZT 4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg），每天2次，至出生后46周。或服用NVP至出生后46周：体重2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次；体重25002000g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；体重2000g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次；。孕期没有接受HIV检测，临产时才发现艾滋病感染的孕产妇2.选择母乳喂养者：选以下两种抗病毒药物方案中的任一种。产妇：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及剂量同上），至停止母乳喂养后1周。婴儿：出生后尽早（612小时内）服用NVP，每天1次，至出生后6周（用量同前）。（对于产后才发现的感染产妇，产妇可暂不用抗病毒药物，婴儿采用此方案）。治疗性抗病毒药物应用孕产妇治疗性应用抗病毒药物：尽早开始服用AZT 300mg+3TC 150mg，每天2次，EFV 600mg，每天1次；或者CD4+T淋巴细胞计数250/mm3时，还可以选择尽早服用AZT 300mg+3TC 150mg+NVP 200mg，每天2次。婴儿应用抗病毒药物：同前 为梅毒感染孕产妇及所生儿童提供干预措施。1.为梅毒感染孕妇提供规范治疗。对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应当在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应当立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期进行。对临产时发现的梅毒感染产妇也应当立即给予治疗。2.提供适宜的安全助产服务（减少在分娩过程中新生儿感染梅毒）3.新生儿预防性治疗对孕期未接受规范性治疗（包括孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗）的孕产妇所生儿童进行预防性治疗；对出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童也需要进行预防性治疗 4.先天梅毒对出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性且滴度高于母亲分娩前滴度的4倍，或暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性的儿童诊断为先天梅毒；梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗方案梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗方案一、梅毒感染孕产妇治疗方案（一）推荐方案。1.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日；2.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。（二）替代方案。若没有青霉素，可用头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10 天；青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天。二、梅毒感染孕产妇所生新生儿的预防性治疗方案出生后应用苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。三、先天梅毒患儿的治疗方案（一）脑脊液正常者。苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射（分两侧臀肌）。（二）脑脊液异常者。水剂青霉素G，每日5万单位/公斤，分2次静脉滴注，连续1014天；或普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/公斤，肌注，连续1014天。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。乙肝病毒流行概况中国卫生部2008年调查结果：1992年 9.75%2006年7.18%WHO2001指出：母亲围产期传染新生儿HBeAg 阳性者：70%-90%HBeAg 阴性HBsAg阳性：5-20%乙肝的母婴传播途径及影响因素母婴传播途径：宫内感染产时感染产后感染影响因素母亲HBV感染状态：HBV DNA先兆流产保胎史作用机理乙肝疫苗系主动免疫，产生保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应。可终身受益HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对HBV产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。HBsAg阴性母亲新生儿及成人的免疫对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10gCHO 乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针,并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。2005年12月中华肝病协会慢性乙肝防治指南为乙肝表面抗原阳性孕产妇及所生儿童提供干预措施对于乙肝表面抗原阳性孕产妇：医务人员应当详细了解其肝炎病史及治疗情况密切监测肝脏功能给予科学的营养支持和指导。对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿：在出生后12-24小时内及1月龄注射乙肝免疫球蛋白（100 IU）按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗（10g重组酵母乙肝疫苗或20g中国仓鼠卵母细胞乙肝疫苗）接种。2005年12月中华肝病协会慢性乙肝防治指南是否母乳喂养？拉米夫定已被归为哺乳期安全程度为L2(比较安全)等级的药物Thomas W H药物与母乳喂养M胡雁，主译北京:人民卫生出版社，2007，553-554迄今各种乙肝治疗指南中均很少提及HBV感染的妊娠及哺乳期妇女用药的安全问题。需要抗病毒治疗的HBV感染哺乳期妇女需要母乳喂养婴儿时，可以选择拉米夫定治疗抗乙型肝炎病毒核苷(酸)类似物在妊娠和哺乳期妇女中应用的安全性，药物不良反应杂志2010年，蔡晧东，刘敏 北京地坛医院分娩方式对母婴传播的影响避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会2005年12月中华肝病协会慢性乙肝防治指南102例阴道分娩的婴儿中有6例(5.9%)出现了阻断失败,96例阻断成功(94.1%);114例剖宫产分娩的婴儿中有5例(4.4%)出现了阻断失败,99例阻断成功(95.6%)两组之间的阻断成功率和失败率无统计学差异(P=0.617)不同分娩方式对阻断乙型肝炎病毒母婴传播的影响，山西医科大学学报2010，朱云霞等，首都医科大学附属北京佑安医院妇产科 HBsAg和HBeAg双阳性孕妇所分娩的婴儿,经主被动免疫后,阴道分娩与剖宫产手术分娩两种分娩方式对母婴阻断效果无影响。孕期HBIG是否应用观点不同：接种HBIG对孕妇健康不利，可能引起病毒变异，并且大量免疫复合物沉着会引起肝外表现。从怀孕第28周起开始每4周注射HBIG 200 IU次至分娩明显预防胎儿乙肝病毒的宫内感染。不同方案阻断乙型肝炎病毒父婴垂直传播的初步研究。武汉大学人民医院。夏良斌等2010实用医学杂志孕末期用HBIG 200IU隔4w连用3次的方法对阻断乙肝病毒的宫内感染效果不显著HBsAg和HBeAg双阳性宫内感染率较高,是用HBIG阻断宫内感染的主要对象,有必要加大HBIG的用量400IU，可基本阻断HBV垂直传播胎儿。陈红,等不同剂量HBIG对母婴乙型肝炎病毒抗原抗体宫内传播的影响中国优生与遗传杂志2009年，北京市海淀区妇幼保健院儿科母亲血乙肝病毒含量103拷贝/ml,孕期可不注射HBIG,新生儿出生后接受联合免疫即可父亲乙肝表面抗原阳性是否需阻断父婴传播?父婴传播率1525男方乙肝病毒检测HBsAg（），妻子为无乙肝感染病史者阻断方法：孕前女方用HBVac主动免疫致抗HBs（）后自然妊娠从怀孕第28周起开始每4周注射HBIG 200 IU次至分娩。不同方案阻断乙型肝炎病毒父婴垂直传播的初步研究。武汉大学人民医院。夏良斌等2010实用医学杂志父母为乙型肝炎病毒携带者，如新生儿生后检测乙型肝炎病毒抗原检测阳性需要注射乙肝免疫球蛋白，否则不需要陈红，李瑛，等，阻断乙型肝炎病毒母婴传播方案探讨。(北京市海淀区妇幼保健院儿科)中国优生与遗传杂志2010年。HCV母婴阻断不推荐为HCV 感染母亲所生婴儿在出生时常规检测HCV抗体,因为其可从母体被动获得抗体而有较高的阳性率。可在年龄满18 个月后检测HCV抗体(,B)。母亲为HCV感染者的婴儿如果想早期诊断可以考虑在12个月时检测HCV-RNA(,B)217岁的HCV感染者应是合适的治疗候选者(与成人采用相同的候选标准)(a,B)。儿童的治疗方案是聚乙二醇干扰素-2b每周1次,每次60 g/,联合利巴韦林每日15 mg/kg,疗程48周胃肠病学和肝病学杂志2009，美国肝病研究协会(AASLD)关于丙型肝炎的临床实践指南中华医学杂志2004丙型肝炎防治指南预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程播服务流程孕产妇艾滋病抗体检测及服务流程孕产妇艾滋病抗体检测及服务流程产时艾滋病抗体检测及服务流程（适用于孕期未接受HIV检测的产妇）孕产妇梅毒检测及服务流程孕产妇梅毒检测及服务流程预防职业暴露的措施进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理工作时,必须佩戴手套。操作完毕脱去手套后,应立即洗手在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中,医务人员除需佩戴手套和口罩外,还应带防护眼镜当有可能发生血液、体液大面积飞溅,有污染操作者身体可能时,还应穿上具有防渗透性能的隔离服医务人员在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时,若手部皮肤存在破损时,必须戴双层手套使用后的锐器应当直接放人不能刺穿的利器盒内或毁型器内进行安全处置抽血时建议使用真空采血器,并应用蝶型采血针禁止对使用后的一次性针头复帽禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器意外暴露后的处理在意外接触感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理:职业暴露后的局部处理：用肥皂液和流动清水清洗被污染局部污染眼部等粘膜时,应用大量生理盐水反复对粘膜进行冲洗存在伤口时应轻柔挤压伤处,尽可能挤出损伤处血液,再用肥皂液和流动清水冲洗伤口用75%乙醇或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理乙肝：血清学检测：应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等并在3和6个月内复查处理：主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs10 mU/mL者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs 10 mU/mL或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG 200400 U,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20g),于1 和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20g)意外暴露后的处理HIV:危险程度的评估局部处理抗逆转录病毒治疗（ART）基本用药方案：首选AZT+3TC组合，服用28日强化用药方案：首选AZT+3TC+IDV，服用28日开始时间尽量在2h内，最好不超过24h，即使超过24h也建议预防用药。HIV感染监测：立即、4周、8周、12周和6个月检测HIV抗体，有条件的监测HIV P24抗原和HIV RNA职业暴露后登记及上报