肺结核临床医学课件.pptx

南京第一医院呼吸科乔岩1大纲掌掌握握肺肺结结核核的的发发生生与与发发展展过过程程，与与变变态态反反应应和和免免疫疫力力的的关关系系，诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断要要点点，抗抗痨痨药药物的正确使用，大咯血的处理。物的正确使用，大咯血的处理。熟熟悉悉肺肺结结核核X线线特特点点及及其其与与病病理理变变化化的的关关系系，痰痰结结核核菌菌的的检检查查方方法法，抗抗结结核核治治疗疗原原则则和和方方法法，结核菌素试验，卡介苗接种。结核菌素试验，卡介苗接种。外：外：大咯血的治疗大咯血的治疗南京第一医院呼吸科乔岩2肺结核概述overview流行病学epidemiology病因etiopathogenisis发病机制pathogenesy病理发生与发展临床表现clinical situation实验室和其他检查诊断diacrisis鉴别诊断antidiastole并发症compl.治疗treatment南京第一医院呼吸科乔岩3肺结核是什么？南京第一医院呼吸科乔岩4南京第一医院呼吸科乔岩5定义结核病是由结核杆菌Bacillus tuberculosis引起的慢性传染病，可累及多个脏器。但以肺结核最常见。南京第一医院呼吸科乔岩6流行病学全世界现有结核病人2000万；每年新发生8001000万；每年有200300万人死于结核；其中3/4在热带，非洲最多，亚 洲、拉丁美洲次之。南京第一医院呼吸科乔岩7南京第一医院呼吸科乔岩8南京第一医院呼吸科乔岩9南京第一医院呼吸科乔岩10流行病学40年代我国结核病疫情（人/10万）-其死亡率居各种疾病之首南京第一医院呼吸科乔岩11流行病学我国结核病患病率（人/10万人）南京第一医院呼吸科乔岩12 流行病学患病率及死亡率 病死率?南京第一医院呼吸科乔岩13南京第一医院呼吸科乔岩14病 因肺结核的致病菌是结核杆菌！南京第一医院呼吸科乔岩17病原菌目 科 属 种南京第一医院呼吸科乔岩18病原菌南京第一医院呼吸科乔岩19病原菌生长缓慢；涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌；对外界抵抗力强；阴湿处能生存5个月以上；烈日曝晒2小时；5%12%来苏尔接触212小时；死亡70%酒精2分钟；南京第一医院呼吸科乔岩20病原菌其致病性受多种原因影响但其成分是基础类脂质：引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸 adipoid 润而形成结核结节结核结节；蛋白质：可引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细protein 胞浸润；-强烈的变态反应变态反应多糖体：是引起特异性免疫反应特异性免疫反应的抗原物质主要成polyose 分；南京第一医院呼吸科乔岩21耐药菌天然耐药菌natural drug-resistance bacteria继发耐药菌病原菌南京第一医院呼吸科乔岩22病原菌原始耐药继发耐药南京第一医院呼吸科乔岩23病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图慢 快A 不断繁殖B 细胞内菌 （酸性抑制）C 偶然繁殖D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平发病机理南京第一医院呼吸科乔岩25发病机理-感染途径传染源排菌的肺结核病人呼吸道-主要途径消化道-次要途径皮肤、泌尿生殖道 -很少见易感人群南京第一医院呼吸科乔岩26发病机理-免疫反应非特异性免疫反应Nonspecific immune reaction特异性免疫反应specific immunity南京第一医院呼吸科乔岩27发病机理-非特异性免疫反应先天性抗病力较弱 很重要！非专一性南京第一医院呼吸科乔岩28非特异性免疫反应 结核感染非特异性免疫反应 原发性肺结核发病机理南京第一医院呼吸科乔岩29发病机理-特异性免疫反应肺结核的特异性免疫反应是细胞免疫cell immunity南京第一医院呼吸科乔岩30特异性免疫反应发病机理南京第一医院呼吸科乔岩31发病机理-变态反应(allergy)结核菌菌体蛋白与蜡脂D的复合物是变态反应的主要抗原物质作用于机体48周，引起迟缓型（4型）变态反应南京第一医院呼吸科乔岩32T淋巴细胞淋巴细胞炎性因子炎性因子皮肤反应因子皮肤反应因子淋巴细胞毒素淋巴细胞毒素局部渗出炎症局部渗出炎症干酪样坏死干酪样坏死南京第一医院呼吸科乔岩33发病机理-变态反应若强烈，引起组织细胞损伤。在病理上，病灶恶化，浸润进展，干酪 样坏死，空洞形成。在临床上，结核症状加重，结核性风湿 样关节炎，结节性红斑，疱 疹性结角膜炎，OT试验强阳 性。南京第一医院呼吸科乔岩34初次感染与再感染(KOCH现象)南京第一医院呼吸科乔岩35发病机理原发性肺结核：结核菌首次侵入肺内即发病，此时机体无特异性免疫，亦无变态反应。继发性肺结核：当机体已形成变态反应及特异性免疫反应时发病。病 理南京第一医院呼吸科乔岩37病理-基本病理变化 渗出性病变-可完全消散吸收 exudative process 变质性病变-干酪样坏死 deteriorative process 增殖性病变-结核结节 proliferation 南京第一医院呼吸科乔岩38病理-渗出性病变发生于肺结核的早期或病变恶化阶段菌量及毒力较大，机体免疫功能低下，变态反应强烈。病变部位充血，浆液纤维渗出，早期有中性粒细胞浸润，逐渐被吞噬细胞代替，病灶及吞噬细胞内易找到结核杆菌。恶化可变为变质性病变。亦可转变为增殖性病变。南京第一医院呼吸科乔岩39病理-变质性病变南京第一医院呼吸科乔岩40机体免疫力较强，变态反应较弱时易形成或转变为增殖性病变，形成典型的结核结节。病理-增殖性病变南京第一医院呼吸科乔岩41病理以上三种基本病变可同时存在于一个病灶之中，多以某一种病变为主，且可相互转变南京第一医院呼吸科乔岩42病理-结核灶的演变与转归南京第一医院呼吸科乔岩43病理-播散途径支气管播散 最常见的途径 干酪性坏死经淋巴播散 肺门(支气管)淋巴结结核或胸膜炎血行播散 急(亚急)性粟粒性肺(全身)结核直接播散 邻近蔓延或胸膜炎南京第一医院呼吸科乔岩44肺结核的发生发展临床表现南京第一医院呼吸科乔岩46全身起病缓慢，午后低热,乏力,夜间盗汗面颊潮红,月经失调南京第一医院呼吸科乔岩47局部呼吸道症状一般有干咳或只有少量粘液。痰呈粘液性或脓性。约13病人有不同程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，为隐痛或针刺样痛，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核，呼吸功能减退，出现呼吸困难。南京第一医院呼吸科乔岩48实验室及辅助检查-痰菌 直接涂片 集菌法 培养法 PCR南京第一医院呼吸科乔岩49实验室及辅助检查-X线渗出性病灶干酪性病灶增殖性病灶南京第一医院呼吸科乔岩50实验室及辅助检查-结核菌素OTPPD南京第一医院呼吸科乔岩51实验室及辅助检查-其他纤维支气管镜血常规血沉诊断南京第一医院呼吸科乔岩53诊断-诊断依据症状体征X线检查判断结核的活动性(进展好转稳定)-发现肺结核的主要方法痰菌 -确诊的依据PPD南京第一医院呼吸科乔岩54诊断-分型原发性肺结核血行播散型浸润型肺结核慢性纤维空洞型结核性胸膜炎原发性肺结核血行播散型继发性肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核南京第一医院呼吸科乔岩55记录程序按病变范围及部位,分类类型,痰菌情况,化疗史程序书写,可在类型后加括弧说明如:双上肺继发型肺结核,涂(+),复治类型右左(上中下)(上中下)涂(+)进展期 复治南京第一医院呼吸科乔岩56鉴别诊断南京第一医院呼吸科乔岩57肺结核的治疗抗结核的化学治疗（化疗）抗结核的化学治疗（化疗）化疗药物化疗药物化疗原则化疗原则化疗方法化疗方法化疗方案化疗方案对症支持治疗外科治疗化疗药物化疗药物南京第一医院呼吸科乔岩59化学药物化学药物-分类分类 全杀菌 杀菌剂杀菌药物 半杀菌 灭菌剂抑菌药物南京第一医院呼吸科乔岩60化疗药物-分类+杀菌药物杀菌药物-血液中（包括巨嗜细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度 （MIC）的十倍以上。*抑菌药物抑菌药物-10MIC南京第一医院呼吸科乔岩61化学药物化学药物-分类分类 全杀菌 杀菌剂杀菌药物 半杀菌 灭菌剂抑菌药物南京第一医院呼吸科乔岩62病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图慢 快A 不断繁殖B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平南京第一医院呼吸科乔岩63化学药物化学药物-分类分类 全杀菌 杀菌剂杀菌药物 半杀菌 灭菌剂抑菌药物南京第一医院呼吸科乔岩64化疗药物-分类南京第一医院呼吸科乔岩65病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图慢 快A 不断繁殖B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平南京第一医院呼吸科乔岩66化学药物化学药物-分类分类 全杀菌 杀菌剂杀菌药物 半杀菌 灭菌剂抑菌药物南京第一医院呼吸科乔岩67化学药物-分类一线药物一线药物异烟肼(H.INH)利福平(R.RFP)吡嗪酰胺(Z.PZA)链霉素(S.SM)乙胺丁醇(E.EMB)二线药物二线药物对氨水杨酸(P.PAS)氨硫脲卷曲霉素卡那霉素紫霉素乙硫异烟胺及丙硫异烟胺环丝氨酸化疗原则南京第一医院呼吸科乔岩69化疗原则早期联用适量规律全程南京第一医院呼吸科乔岩70化疗原则-早期南京第一医院呼吸科乔岩71化疗原则-联用1g干酪灶中，有1051010条结核菌1/105106对异烟肼或链霉素耐药 1/1011对异烟肼和链霉素同时耐药南京第一医院呼吸科乔岩72化疗原则-适量MIC的10倍以上，才有杀菌效果！南京第一医院呼吸科乔岩73化疗原则-规律、全程南京第一医院呼吸科乔岩74化疗方法短程化疗间歇用药两阶段用药督导用药南京第一医院呼吸科乔岩75化疗方案南京第一医院呼吸科乔岩76外科治疗南京第一医院呼吸科乔岩77对症及合并症的治疗缓解中毒症状南京第一医院呼吸科乔岩78对症及合并症的治疗咯血的治疗内科保守治疗支气管镜及支气管动脉栓塞治疗外科 手术南京第一医院呼吸科乔岩79南京第一医院呼吸科乔岩80