肠癌患者生存质量测定表.doc

肠癌患者生存质量测定量表（FACT-C）
编号：
以下是一些与您的疾病相关的重要问题。请在每一个问题之后选择相应的答案并且打钩“√”,以表明在过去七天中最适合您的情况。

生理状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我缺乏精力

2
我有恶心

3
我不能胜任家庭的日常生活

4
我有疼痛

5
我被因治疗引起的毒性反应困扰

6
通常我很虚弱

7
我不得卧床

社会/家庭状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我得到朋友们的亲近

2
我从精神上得到家庭支持

3
我得到了朋友的支持

4
我的家庭接受我的疾病

5
我对和家庭间关于病情的交流感到满意

6
我觉得和伴侣（我认为重要的人）很亲近

7
我满意我的性生活（单身不填）

情感状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我很悲伤

2
我很自豪我能面对疾病

3
我在与疾病的抗争中，我感到失望

4
我感到紧张

5
我害怕死亡

6
我担心我的情况会变得更坏

功能状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我能工作（包括在家里工作）

2
我工作的很充实（包括在家里工作）

3
我此时此刻还十分享受生活

4
我能接受我的疾病

5
我进行以前的休闲活动

6
我目前很关心我的生活质量

睡眠状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我睡眠很好（和常人一样）

2
我只能睡2-3个小时

3
我凌晨3点以后才能入睡

4
我晚上基本不能入睡

5
我白天睡眠很好

6
我晚上睡不着，白天能睡2-3个小时

7
我晚上和白天都睡不着

依从状况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我能接受医生建议的药物治疗

2
我愿意配合医生/护士的随访

3
我会主动了解所服用药物的知识

4
我会主动向医生反应病情

5
我会忘记服药（相应的治疗）

6
我从内向深处接受我的治疗方式

7
我相信我的治疗是有效的

附加的关注情况
没有
有一点
有些
相当
非常
1
我感受到胃胀与胃痛

2
我体重在下降

3
我的思维清晰

4
我的肠道蠕动正常

5
我的消化功能很好

6
我食欲很好

7
我有腹泻

8
我喜欢自己的体型

9
我对于使用造瘘后辅助用具感到尴尬

10
对于造瘘后辅助用具的护理是困难的

谢谢您的配合！祝君早日康复！
日期： 年 月 日