鼻结膜炎生存质量量表(RQLQ).doc

变应性鼻炎患者生存质量调查问卷

填写日期： 年 月 日
调查者姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 电话号码：
职业： 家庭住址：
就您所知：1、您是否对某些物质过敏？若是，请指出过敏物：
2、您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？
请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！
活动
我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。

以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找出你在过去的7天里因为你的鼻/眼睛症状而受到限制的3个主要活动。
1、骑自行车
2、阅读
3、购物
4、做家庭维修
5、做家务活
6、进出空调房间
7、看电视
8、运动或锻炼
9、晨练
10、使用电脑
11、乒乓球
12、与宠物玩耍
13、与儿女们或孙子们玩耍
14、参加团体式体育运动
15、驾驶
16、唱歌
17、进行正常的社交活动
18、性生活
19、羽毛球
20、聊天
21、吃东西
22、使用吸尘器
23、拜访朋友或亲戚
24、外出散步
25、带孩子上下学
26、户外活动
27、工作
28、坐在户外
29、带孩子上公园
30、置身于吸烟环境
在下划线上写下你3个最主要的活动，然后在方框中用“√”标出在过去的7天里该项活动在多大程度上受你的鼻/症状所困扰。

没有
困扰
几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰
未做
活动

0
1
2
3
4
5
6
9
1、
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2、
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3、
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睡眠
在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？

没有
困扰
几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰

0
1
2
3
4
5
6
4、入睡困难
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5、夜间醒来
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6、夜间睡眠欠佳
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非鼻/眼症状
在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下问题所困扰？

没有
困扰
几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰

0
1
2
3
4
5
6
7、精力不足
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8、口渴
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9、工作能力下降
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10、疲倦
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11、注意力难以集中
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12、头痛
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13、疲惫不堪
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实际问题
在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？

没有
困扰
几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰

0
1
2
3
4
5
6
14、因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
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15、需要揉擦鼻/眼
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16、需要反复地擤鼻涕
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鼻部症状
在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰？

没有
困扰
几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰

0
1
2
3
4
5
6
17、鼻不通气/鼻塞
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18、流鼻水
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19、打喷嚏
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20、鼻涕倒流至咽喉
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眼部症状
在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰?

没有
困扰
几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰

0
1
2
3
4
5
6
21、眼痒
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22、流泪
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23、眼痛
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24、眼痛
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情感
在过去的7天里，你有多少时候由于你的鼻/眼症状受到以下情感问题所困扰?

没有
困扰
几乎没
有困扰
有些
困扰
中等程
度困扰
十分
困扰
很
困扰
极度
困扰

0
1
2
3
4
5
6
25、沮丧
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26、内心不耐烦或不安宁
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27、易恼怒
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28、因症状而感到难堪
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请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！
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