脑中风评估表.doc

姓名: 性别： ID：
洼田氏饮水试验
患者端坐，饮下30ml温水，观察所需时间和呛咳情况
分级
评定内容
评定时间
1
2
3
4
I级（优)
能顺利的1次将水饮下

II级（良）
分2次以上,能不呛咳饮下;

III级(中)
能1次饮下，但有呛咳

IV级（可）
能分2次以上饮下,但有呛咳

V级（差)
频繁呛咳，不能全部咽下

测试者

注：正常:I级,5秒内；
可疑：I级5秒以上或II级；
异常：III、IV 、V级。
姓名： 性别： ID:
简短精神状态量表 MMSE
请将得分划圈
积　　　分
1。 今年是哪一年？
现在是什么季节？
现在是几月份？
今天是几号？
今天是星期几？

1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
2. 咱们现在是在哪个城市？
   咱们现在是在哪个区？
   咱们现在是在什么街
   现在是在那个医院？
   这里是第几层楼？

1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
3。 告诉你三种东西,我说完后，请你重复一遍。
树，钟，汽车（各1分,共3分）
３

２

１

0
4。 100－7=？连续5次(各1分，共5分）
5
4
3
2
1

0
5. 现在请你说出我刚才让你记住的那些东西
（各1分，共3分）

3
2
1

0
6。 （出示手表）这个东西叫什么？
   （出示钢笔）这个东西叫什么？

1

0
7。 请你跟我说“大家齐心协力拉紧绳”

1

0
8。 我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始：
“用右手拿着这张纸，用两只手把它对折起来,放在您的左腿上”。（每项1分,共3分）
3

2

1

0
9。 请您念念这句话，并按上面的意思去做
“闭上您的眼睛”

1

0
10. 请您给我写一个完整的句子(不可以写名字)

1

0
11(出示图案)请您照着这个样子画下来  

1

0
评分：
注：判定标准
1、认知功能障碍：最高得分为30分，分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍。 
2、痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度(包括中专）≤22分，大学程度(包括大专)≤23分
3、痴呆严重程度分级：
轻度MMSE≥21分；中度，MMSE 10—20分;重度，MMSE≤9分
检查者（签名)： 日期:
姓名: 性别: ID：
日常生活能力评分（ADL)Barthel Index
项目
0分
5分
10分
15分
大便
失禁
偶尔失禁
能控制

小便
失禁
偶尔失禁
能控制

修饰
需帮助
独立洗脸刷牙梳头剃须

用厕
依赖别人
需部分帮助
自理

吃饭
完全依赖
需部分帮助
全面自理

转移
完全依赖，不能坐
需大量帮助（2人） 能坐
需少量帮助（1人）或指导
自理
活动
（步行）
不能动
在轮椅上独立活动
（体力或语言指导）
需1人帮助步行
独自步行
(可用辅助器)
穿衣
依赖
需部分帮助
自理

上楼梯
不能
需帮助（体力或语言指导）
自理

洗澡
依赖
自理

评分:

注：满分为100分，评分〉60分基本完成，60－41分需要帮助，40－20分要较多帮助，<20分完全需要帮助。

检查者（签名)：
日期：
姓名: 性别： ID:
美国国立卫生院卒中量表－NIHSS
项目
评分标准
分值
项目
评分标准
分值
意识
清醒
倦睡
昏睡
昏迷
0
1
2
3
上肢运动
上举900
10s
900
〈10s
〈900
10s
不能抗引力
0
1
2
３
提问
（月份、年龄）
均正确
1项正确
均不正确
0
1
2
下肢活动
抬起 300
5s
300
<5s
<300
5s
不能抗引力
0
1
2
３
执行指令
（握手、睁闭眼)
均正确
1项正确
均不正确
0
1
2
感觉
正常
部分丧失
完全丧失
0
1
2
眼球运动
正常
凝视障碍
同向偏盲
0
1
2
共济运动
正常
1肢共济失调
2肢共济失调
0
1
2
视野
正常
部分偏盲
完全偏盲
0
1
2
构音障碍
无
轻度
不能被听懂
0
1
2
面瘫
无
轻瘫
部分
完全
0
1
2
3
语言
正常
轻度失语
重度失语
完全失语               
0
1
2
3
忽视
无
视、听或触觉忽视
超过1项
0
1
2

评分：
检查者（签名)：
日期：
姓名: 性别： ID：
意识障碍评定量表
Glasgow昏迷评定量表(GCS)
分值/评定日期
1
2
3
4
5
6
睁眼反应

4－自动睁眼

3－呼之睁眼

2－疼痛引起睁眼

1－不睁眼

语言反应

5－言语正常

4－言语不当

3－言语错乱

2－言语难辨

1－不语

运动反应

6－按吩咐动作

5－定位性反应

4－屈曲性反应

3－过曲反应

2－过伸反应

1－无反应

测试者

评分：
检查者(签名）：
日期：
注释：
总分15分。14分以上为正常，7分以下为昏迷，3分以下为脑死亡或预后不良.
15～13 轻型颅脑损伤；12～9 中型颅脑损伤；8～6 重型颅脑损伤；
3～5 特重型颅脑损伤.
姓名： 性别： ID:
PVS疗效临床评分量表(2011年修订版）
评 分
肢体运动
眼球运动
听觉功能
进 食
情 感
备 注
0
无
无
无
无
无

1
刺激可有屈伸反应
眼前飞物，有警觉或有追踪
声音刺激能睁眼
能吞咽
时有兴奋表现（呼吸、心率增快)

2
刺激可定位躲避
眼球持续追踪
对声音刺激能位，偶尔能执行简单指令
能咀嚼，可
执行简单指令
对情感语言（亲人),出现流泪、兴奋痛苦等表现
☆ MCS
3
可简单摆弄物体
固定注视物体或伸手欲拿
可重复执行简单指令
能进普食
对情感语言(亲人）有较复杂的反应

4
有随意运动,能完成较复杂的自主运动
列举物体能够辨认
可完成较复杂指令
自动进食
正常情感反应

评分：
检查者（签名）：
日期：
附注： 一、每次评分包括两个方面：1。 临床评分； 2. 客观检查评分。
二、临床疗效评分量表至少每月检查登记一次。☆即MCS。
总的疗效评分：Ⅰ_植物状态；疗效：提高0~2分 无效;提高≥3分 好转； 提高≥5分 显效;   ≥6分 MCS
Ⅱ 初步脱离植物状态;微小意识状态(MCS）
Ⅲ 脱离植物状态
客观检查： 1. 神经电生理:EEG、SEP; 2. 特殊检测技术: MRI 、PET/CT、脑磁图等 。
三、一般医院5项评分法
四、有条件医院 5+1 评分法 5+2评分法
姓名： 性别： ID：
Berg平衡量表
项目
得分
年 月
年 月
年 月
1。由坐到站

2.独立站立

3.独立坐

4。由站到坐

5.床→椅转移

6。闭眼站立

7.双足并拢站立

8.站立位上肢前伸

9.站立位从地上拾物

10.转身向后看

11.转身一周

12.双足交替踏

13.双足前后站

14.单腿站立

总分
____/56
____/56
____/56
注：〈40，有摔倒的危险; 0—20,限制轮椅；21—40，辅助下步行；41—56,完全独立。
检查者（签名)：
日期：
姓名： 性别： ID：
临床神经功能缺损评分
观察项目
评分
标准
0
1

意识最大刺激,最佳反应
两项提问：
1、年龄?2、现在是几月？
（相差两岁或一个月算正常）
均正常
一项正常
都不正确，做以下检查

两项指令（可以示范）:
握拳、伸拳；睁眼、闭眼
均完成
完成一项
都不能完成,做以下检查
3
4

强烈局部刺激(健侧肢体）
定向退让（躲避动作）
定向肢体回缩（对刺激的反射性动作）
肢体伸直
无反应
6
7
8
9

水平凝视功能
正常
侧凝视动作受限
眼球侧凝视
0
2
4

面瘫
正常
轻瘫，可动
全瘫
0
1
2

言语
正常
交谈有一定困难，借助表情动作表达
或语言流利但不易听懂，错语较多，可简单对话,
但复述困难，言语多迂回，有命名障碍
词不达意
0
2
5
6

上肢肌力
正常Ⅴ度
Ⅳ度（不能抵抗外力）
Ⅲ度抬臂高于肩
Ⅲ度平肩或以下
Ⅱ度平肩或以下＞45o
Ⅰ度上肢与躯干夹角≤45o
0度
0
1
2
3
4
5
6

手肌力
正常Ⅴ度
Ⅳ度(不能紧握拳）
Ⅲ度握空拳，能伸开
Ⅲ度能屈指,不能伸
Ⅱ度屈指不能及掌
Ⅰ度指微动
0度

0
1
2
3
4
5
6

下肢肌力
正常Ⅴ度
Ⅳ度（不能抵抗外力)
Ⅲ度抬腿45o以上，踝或趾能动
Ⅲ度能抬腿45o左右，踝或趾不能动
Ⅱ度抬腿离床不足45o
Ⅰ度水平移动，不能抬高
0度
0
1
2
3
4
5
6

步行能力
正常行走
独立行走5米以上,跛行
独立行走,需扶杖
有人扶持下可以行走
自己站立，不能走
坐不需支持,但不能站立
卧床
0
1
2
3
4
5
6

（最高分45分,最低分0分。轻型：0-15分，中型：16—30分，重型：31-45分。）
检查者（签名）:
日期：