中医四诊在眩晕证.doc

中医四诊在眩晕证病情观察中的应用

【摘 要】
目的 为了探讨中医四诊在眩晕病病情观察中的应用现状，总结中医四诊及眩晕病一些基本情况，中医四诊在眩晕病病情观察中的作用。
方法 通过查阅中国期刊数据库相关研究，对其进行归纳、分析、总结、概括。结果 眩是眼花，晕是头晕，二者常同时并见故统称为“眩晕”。轻者闭目即止，重者如坐车船，不能站立，或伴有恶心、呕吐甚至昏倒等症状。现代医学中的高血压病、颈椎病、脑动脉硬化、贫血等常出现眩晕症状，正所谓病不同，证相同。证相同，病因病机不同。运用中医四诊方法对该证病情进行了观察。
结论 眩晕是一种较为常见的内科疾患,所涉及的范围极广,包括现代医学的周围性、中枢性及其它原因所致的眩晕。祖国医学对本病的描述最早见于《内经》,称为“眩冒”,其发生的机理,前人论述甚多,归纳起来有：风、火、痰、虚、瘀五个方面。
【关键词】 眩晕证；中医四诊；病情观察
眩是眼花，晕是头晕，二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止，
重者如坐车船，不能站立，或伴有恶心、呕吐甚至昏倒等症状。现代医学中的高血压病、颈椎病、脑动脉硬化、贫血等常出现眩晕症状，正所谓病不同，证相同。证相同，病因病机不同。中医临床上常用四诊方法来辩别观察各种病证。祖国医学早在《内经》中提出：“诸风掉眩，皆属于肝”，“而上气不足，髓海不足”，并为眩晕之因。刘河间认为“风火相搏”是眩晕的主要原因。朱丹溪多责之于痰，认为“无痰不作眩”，提出：“以治痰为先”[1]。张景岳多责之于虚，“无虚不作眩，以治虚为主”。《古今医统》则指出眩晕有三虚，即“肥人眩晕，气虚有痰；瘦人眩晕，阴虚有火；伤寒汗吐下后必是阳虚”。这些不同历史时期提出的不同观点并不矛盾，而是从不同角度阐发而已，实际上是完善了眩晕的病因、病机和治疗方法。本病在临床上虚实夹杂变化多端须详细辨证灵活变通方能获效。
1 中医四诊
1.1 望诊
医者运用视觉对人体全身和局部可见征象以及排出物等进行有目的地观察，以了解健康或疾病状态称为望诊。望诊分为总体望诊和分部望诊，望诊的内容主要包括观察人的神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况以及排泄物、分泌物、分泌物的形、色、质量等[2]。舌诊和面部色诊虽属头面五官，但因舌象面色反映内脏病变较为准确实用价值较高因而形成了面色诊。舌诊是中医独特的传统诊法。总体望诊是观察全身神、色、形、态，分部望诊则通过局部的变化征象了解相关的病变。临床上，总体望诊和分部望诊无严格区分。在具体步骤上，可先行总体望诊，再有序地进行分部望诊。
1.2 闻诊
闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声[3]。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。人体的各种声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的，所以鉴别声音和气味的变化，可以判断出脏腑的生理和病理变化，为诊病辨证提供依据。闻诊是诊察疾病的重要方法之一，颇受历代医家重视。早在《内经》中就有根据病人发出的声音来测知内在病变的记载，如《素问·阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论；《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰状态。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以病人的语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容[4]。后世医家又将病体气味及排出物等气味列入闻诊范围，从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。
1.3 问诊
问诊是询问病人及其家属了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法[5]。中医采用对话方式，向病人及其知情者查询疾病的发生发展情况和现在症状治疗经过等以诊断疾病的方法。为四诊之一。其内容最早见于《素问·征四失论》等篇。《难经》则将望、闻、问、切四种诊法并列。明代张景岳《景岳全书·十问篇》，较全面地归纳总结了问诊的内容顺序及其辨证意义。清代林之翰《四诊抉微》将问诊始列为专篇[6]。一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，病机全从证象验。妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。十问歌诀:一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，久问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速必崩皆可见。再添片语告儿科天花麻疹全占验。
1.4 切诊
脉诊是以手指按切病人动脉以了解病情的内在变化也称切脉或诊脉。切诊是中医四诊之一[7]。包括脉诊和按诊,是医者运用手和指端的感觉对病人体表某些部位进行触摸按压的检查方法。检查内容，如脉象的变化，胸腹的痞块，皮肤的肿胀，手足的温凉，疼痛的部位等。把所得材料与其它三诊互相参照，从而作出诊断。特别是切脉,是临床上不可缺少的基本方法。切脉时让病人取坐位或仰卧位，伸出手臂置于心脏同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通顺。成人脉，以三指定位，先用中指按在高骨(桡骨茎突)部位的桡动脉定关，以食指在关前(远心端)定寸，无名指在关后(近心端)定尺三指应呈弓形斜按在同一水平，以指腹按触脉体。三指的疏密应以病人的高矮适当调整，如患者身体较高，医生三指排列可松一些，而病人身体较矮，则三指排列可紧一些，同时要三指排列整齐，否则影响脉形的准确性。切脉时运用三种指力，在皮肤为浮取，名为举；中等度用力，在肌肉为中取，名为寻；重度用力，在筋骨为沉取，名为按。根据临床需要，可用举、寻、按或反复触按的方法体会。
2 眩晕症
2.1 眩晕症病因
眩晕症病因主要有①精神因素 因长期精神紧张或恼怒忧思使肝气内郁，郁而化火，肝火上升，则为眩晕、头痛、面红目赤、烦躁善怒等症；或肝火内扰，耗损肝肾之阴，以致肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳亢上扰头目，而为眩晕、头痛、心烦、失眠等。②饮食不节，由于过食肥甘或饮酒过度，损伤脾胃，运化失常，而致痰湿内生，痰浊中阻，土壅木郁，肝失条达，清阳不升而为眩晕，头重，胸脘痞闷；如湿痰化热生风，则为眩晕头重胀痛，心烦，惊悸失眠。③内伤虚损，劳伤过度，或年老肾亏，肾阴不足，肝失所养，内风易动，症见眩晕头痛时作时止，五心烦热,如阴损及阳，肾阳亏损，除见眩晕头痛外，更见畏寒肢冷，夜尿增多，亦有阴阳两虚者，症见肝阳上扰，同时又见肾阴、肾阳两虚之证。④冲任失调 冲为血海，任脉一身之阴，冲任二脉与肝肾有密切关系，冲任失调也能引起肝肾阴亏，肝阳上亢，甚至肾阳也衰成为阴阳两虚，兼有虚阳之症，多见于妇女更年期综合征。
2.2 引起眩晕的疾病
常见的引起眩晕的疾病有①心因性或者神经官能症 因为紧张、睡眠不好、情绪因素等，有些人会无症状头晕。这种眩晕很轻微，通常休息会自行恢复，但有时也会持续很长时间。②良性阵发性位置性眩晕，前庭耳石器的耳石由于某些原因脱落掉到敏感区产生不良刺激所引起眩晕，医学上称为良性阵发性位置性眩晕。③全身性疾病，如高血压、糖尿病、气喘的病人，有时服用抗高血压或治糖尿病因药物过量，造成血压或血糖过低亦会引起眩晕。某些心脏病如严重的心律失常、心肌缺血、心功能衰竭也可导致眩晕。④脑血管疾病，脑梗塞或脑缺血造成供应前庭器官、前庭中枢的血液不足，或脑出血压迫脑干、小脑的前庭中枢都可以导致眩晕。⑤梅尼尔氏病，病人常眩晕数小时至一天，且伴有耳鸣和听力减退、眼震等都归于眩晕治疗，⑥前庭神经炎，常常发生在感冒后不久，突然发生眩晕呕吐，但病人的听力正常，神智清醒，但就是眩晕很厉害，常伴剧烈眼振，这种眩晕常持续数天后恢复正常。⑦慢性中耳炎的并发症，尤其是并发胆脂瘤的病人，有时半规管受到破坏而致眩晕，所以慢性中耳炎应积极治疗，避免并发症。⑧脑部肿瘤及脑部外伤：病人可能有单侧听力障碍、头痛、眩晕。此外，车祸或其他脑部外伤的病人，亦会眩晕。⑨眼科疾病：有的病人有屈光不正（远视、近视）或散光等眼科问题常因为视觉原因感觉头晕。
2.3 眩晕与头晕、晕厥的区别
在医学上广义的眩晕概念包括了头晕，但我们一般意义上所说的眩晕和头晕有一定区别。眩晕是指病人发病时感到天旋地转，如坐舟车，发病时常伴恶心呕吐，面色苍白出冷汗等。症状虽严重，但病人意识清醒。头晕是指病人发病时感觉到头昏脑胀不适感。比如：高血压病人发病时以及睡眠不足或饮酒过量的头昏目沉的感觉等。而久蹲、久坐突然站立不稳摔倒或某种原因导致短暂意识丧失，突然摔倒等是为晕厥。无论是头晕亦或晕厥都是由各种与中枢神经系统相关的疾病引起，头晕一般是由全身性疾造成的。
3 中医四诊在眩晕症病情观察中的应用
3.1 望诊在眩晕症病情观察中的应用
 望诊可以帮助我们对眩晕病的病机病因作出初步诊断。临床以眩晕、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、眼球震颤、站立不稳为主要表现。眩晕症是由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起以患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍的综合征。根据损伤部位的不同，临床又把它分为中枢性眩晕（脑性眩晕），周围性眩晕（耳性眩晕）和其他原因的眩晕[9]。望形态为通过观察病人形体和姿态进行诊断的方法。①望形体。主要是观察形体的强弱胖瘦和躯干肢体外形。形体特点一般可反映人体阴阳、气血禀赋，如瘦长者多阴虚火旺，矮胖者多气虚痰湿。型体适中者，则阴阳平和。同时形体胖瘦还可反应病邪的性质，如胖人多痰，瘦人多火等。另躯干肢体的外形对疾病也有一定的诊断意义。②望姿态。即观察病人的动静姿态、行为动作。如面唇指趾颤动，若为热病属热盛动风，若为内伤杂病属血虚阴亏；四肢抽搐痉挛，颈项背强直，角弓反张，属痉病，多见于肝风内动或热盛动风等证。手足运动功能失常和各种疼痛症状，也可通过望姿态推断出有关病证[10]。另外，望姿态还可从行为意向的表现判断出与疾病有关病证。
3.2 闻诊在眩晕症病情观察中的应用
通过闻诊可以帮助我们对眩晕病的外在病因加以论证。人正常的声音，应是发声自然和畅。如声音变异则多属病态。可从以下几种声音的变化来结合其它表现可诊断一些病证。眩晕病病人少气懒言语声低微，乏力属内伤虚证；烦躁或乱语多为实热证，可见于高热或狂躁型精神病人；如沉静少言，呼吸增快，吸粗，发病急而气促的，多属于实证、热证，可见于肺脏热盛；呼吸微弱、声低气短，发病缓，多属虚证、寒证，可见于肺肾气亏；呼吸音粗急，呼出之后感到舒服，多为实喘，可见于高热肺炎或痰多胸闷的痰饮证；
3.3 问诊在眩晕症病情观察中的应用
通过问诊可以了解眩晕病的病史、症状、体征。问诊首先要抓住病人的主要病症围绕主要病症进行有目的、有步骤的询问，既要突出重点，又要全面了解。同时，要有认真负责的态度，询问要详细，要对病人寄予同情，说话和蔼可亲，通俗易懂，耐心细致，以便取得病人信任，而获得详细可靠的疾病资料。问诊时忌用暗示或诱导，以免查询所得资料与实际不符。对危重病宜扼要查询，不可为求完整记录而贻误治疗时机。此外，还可加强心理安慰，帮助病人树立信心[11]。问诊时，除倾听病人主诉外，可询问下列项目:一般情况、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等，对妇女还须问月经史、生育史。其中症状是问诊的主要内容和辨证的重要依据。
3.4 切诊在眩晕症病情观察中的应用
通过切诊可以帮助我们对眩晕病的的证型作出辨证论治。眩晕是主观症状，是一种动性错觉或位置性错觉，是患者对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是由前庭神经系统病变所引起与头晕不同。一般来说头晕并无外界环境或自身旋转的动觉即患者主诉的头重脚轻头脑不清楚等[12]。正常脉搏为有胃、有神、有根，脉搏呈现部位浅，轻取即得，重按反觉稍减。此脉多属外感表证，表明病位在表，但也有久病体虚或阴虚阳无所依，浮阳外越而呈现浮而无力的虚脉。脉搏显现部位深。轻取不显，重按始得。此脉主里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚，沉迟为里寒，沉数为里热，沉涩为气滞血瘀，常见于水肿、腹痛，久病及多种虚弱性疾病。
4 小结
综上所述，眩是眼花，晕是头晕，二者常同时并见，故统称为“眩晕”，轻者闭目即止，重者如坐车船，不能站立，或伴有恶心、呕吐，甚至昏倒等症状。现代医学中的高血压病、颈椎病、脑动脉硬化、贫血等常出现眩晕症状，正所谓病不同，证相同，证相同，病因病机不同。眩晕病的望闻问切中医四诊方法告诉我们，诊断眩晕病病人要从病人的病因病机，病理分析，临床症候等各个方面判断病人的病情。若因长期精神紧张或恼怒忧思使肝气内郁，郁而化火，肝火上升，则为眩晕、头痛、面红目赤、烦躁善怒等症；或肝火内扰，耗损肝肾之阴，以致肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳亢上扰头目，而为眩晕、头痛、心烦、失眠等。过食肥甘或饮酒过度，损伤脾胃，运化失常，而致痰湿内生，痰浊中阻，土壅木郁，肝失条达，清阳不升而为眩晕，头重，胸脘痞闷；如湿痰化热生风。劳伤过度，或年老肾亏，肾阴不足，肝失所养，内风易动，症见眩晕头痛时作时止，五心烦热,如阴损及阳，肾阳亏损，除见眩晕头痛外，更见畏寒肢冷，夜尿增多，亦有阴阳两虚者，症见肝阳上扰，同时又见肾阴、肾阳两虚之证。

参考文献
[1] 姜德友,朱紫薇.眩晕病食疗源流考[J].中医杂志，2011，9(07):89-91
[2] 马娜.眩晕病因及辨证分型探微[J].实用中医内科杂志，2012，23(04):37-39
[3] 张利.治疗眩晕临证体会[J].中医杂志，2011，17（8）：:112-114
[4] 欧名菊,徐笋晶,蒋燕军,等.治疗眩晕验案举隅[J].上海中医药报，2011，29（4）：119-121
[5] 蔡玉翠,王鹏琴.从升阳降逆调脾胃浅析眩晕病的病机及治疗[J].实用中医内科杂志，2014，,67（2）:134-136
[6] 黄友卫.眩晕病中医辨证分型与经颅多普勒相关性分析[J].上海中医药报，2011，98（4）:145-147
[7] 王金成,王红霞.反复眩晕病案[J].中医杂志,2013,69（7）：212-213
[8] 王莉.眩晕病人的心理护理[A].中医护理学术交流会议论文汇编[C],2013，9-45（4）：12-14
[9] 蔡玉翠.眩晕的证型分布规律及与白睛络脉变化相关性的临床探讨[J].实用中医中医内科杂志,2015，10（01）：45-47
[10] 江其影，邓铁涛.浴足方对眩晕病（原发性高血压）的治疗作用及机制研究[J].中医药报,2012，11（8）：122-126
[11] 崔聪.眼针与中药并用治疗气血亏虚型眩晕病的临床观察[J].中医内科杂志，2011，3(04):19-21
[12] 何鹤彬.眩晕病因、相关因素及证侯规律的分析[J].广州中医药报，2012,16(07):33-45