大连博源建设集团有限公司713.doc

大连博源建设集团有限公司“7·13”
起重伤害死亡事故调查报告

2016年7月13日11时20分左右，位于甘井子区华东路西23中北山东路东侧B地块改造项目B2地块，大连博源建设集团有限公司组织进行1号楼施工，1号塔吊吊运大型钢模板时钢丝绳断裂将一名从业人员砸伤，经送医院抢救无效死亡。该起事故造成直接经济损失1，000，000元。
事故发生后，区安监局接到报告，立即组织相关人员赶赴事故现场勘察了解情况。同时，区政府依据《安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》，成立了由区安监局、监察局、公安分局、总工会有关负责同志参加的事故调查组，并邀请区检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等事故调查处理环节，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）死亡人员基本情况
杨尔清，模板工。1995年3月18日出生，户口所在地：四川省盐源县盖租乡回项村9组25号。
（二）事故相关单位基本情况
1、建设单位：大连宏宇置业有限公司，成立于2012年10月21日，企业类型为有限责任公司，法定代表人武文勇。主要从事房地产开发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2、施工单位：大连博源建设集团有限公司(以下简称博源建设公司)，成立于1990年6月30日，企业类型为有限责任公司，法定代表人刘作仁。主要从事房屋建筑工程施工总承包，桥梁工程、公路工程、市政园林工程、装饰装修工程、土石方工程、线路管道安装工程（以建筑企业资质证书核定的工程承包范围为准，并凭资质证书经营）***。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质等级：房屋建筑工程施工总承包一级。营业执照、资质等级证、安全生产许可证都在有效期内。
3、监理单位：大连建实建设监理有限公司（以下简称建实监理公司），成立于1995年8月21日，企业类型为有限责任公司，法定代表人何全胜。 主要从事甲级工程建设监理、工程建设技术咨询、服务＊＊＊。房屋建筑工程监理甲级，营业执照、资质等级证都在有效期内。建实监理公司任命赵斌为甘井子区华东路西、23中北、山东路东侧B地块改造项目B2地块的总监理工程师。
（三）事故相关人员基本情况
1、李万兆，大连博源建设集团有限公司B地块改造项目经理，中华人民共和国一级建造师，资格证书编号：0369414，注册编号：辽121131410426，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。
2、付玉堂，大连博源建设集团有限公司专职安全生产管理人员、助理工程师，证书编号：辽建安BC﹝2007﹞16086,考核发证单位：辽宁省住房和城乡建设厅。
3、李汽车(肇事1号塔吊司机)，大连博源建设集团有限公司塔吊司机，建筑施工特种作业操作资格证证号辽B042011002980，操作类别：建筑起重机械司机，发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅。
4、赵斌，大连建实建设监理有限公司监理工程师，技术职称：高级工程师，证书编号：辽建监安B00718，发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅。
5、由培国，大连建实建设监理有限公司监理员，证书编号：辽监00615，专业：房屋建筑工程、市政公用工程，发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅。
（四）体系认证情况
1、博源建设公司2011年8月16日，取得环通认证中心有限公司颁发的《职业健康安全管理体系认证证书》，有效期至2017年8月24日。
2、建实监理公司2016年1月29日，取得华夏认证中心有限公司颁发的《职业健康安全管理体系认证证书》，有效期至2019年1月28日。
（五）发生事故的1号塔吊概况
1、名称：塔式起重机 设备型号：QTZ80（平头）
制造设计单位：大连鹏翔建筑机械有限公司
特种设备制造许可证号：TS2410F82-2014
产品合格证编号：2012-T005
设备出厂日期：2012年3月15日
2、产权单位：大连乾泰建设工程有限公司
3、使用单位：大连博源建设集团有限公司
4、安装单位：大连宏益建筑机械安装工程有限公司
专业资质：叁级
安全生产许可证：（辽）JZ安许可证字[2015]009650
安装日期：2016年3月10日（安装派遣书日期）
5、塔吊检测单位：辽宁瑞安捷特种设备检测有限公司
事故发生后经现场勘察，塔吊钢丝绳有断股现象，塔吊吊臂钢丝绳导向轮轮沿已变形。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故背景
1、2015年9月28日，大连宏宇置业有限公司与博源建设公司签订《甘井子区华东路西、23中北、山东路东侧B地块改造项目B2、B3、B4地块》建设工程施工合同。工程地点位于大连市甘井子区华东路西、23中北、山东路东、华北路南侧，建筑面积103343.23平方米，包括B2-1～B2-5、B2-13、B2-14号楼及B2-15部分地下车库封建、装饰装修、给排水、采暖、通风、消防、燃气、电气、智能化、人防、弱电、电梯安装、道路、景观绿化、室外外线（电力、热力、燃气、路灯照明、给水、雨污水）及施工图纸所含的全部工程。签约合同价为：壹亿肆仟玖佰捌拾柒万元。《中华人民共和国》建筑工程施工许可证于2015年11月19日，经大连市城乡建设委员批准通过，编号：210201201511190301。计划开工日期2015年11月25日，实际开工日期2016年3月1日，计划竣工日期2017年8月22日。
2、2015年9月20日，大连宏宇置业有限公司与建实监理公司签订《甘井子区华东路西、23中北、山东路东侧B地块改造项目B2地块》工程监理合同，合同总价：人民币贰佰陆拾柒万伍仟壹佰贰拾元整。监理期限自2015年11月25日始，至2017年8月23日止。
3、2016年7月11日5时30分，塔吊司机李汽车与班长胡大伟交班时，李汽车向班长胡大伟、安全员付玉堂反映1号塔吊的钢丝绳有毛刺磨损严重需要更换，付玉堂接到报告后于当天下午将新钢丝绳购买回来，由于工地机修工有一人请假不在无法进行钢丝绳更换，计划7月13日下午更换。
（二）事故经过及应急处置情况
2016年7月13日早上 5时30分左右，上班后吊工班班长胡大伟安排塔吊司机李汽车操作1号塔吊，1号楼的第7层楼墙体、梁柱钢筋混凝土已浇筑完毕，需要进行钢模板拆除。李汽车操作1号塔吊进行钢模板拆除的吊钢模板作业，大模班工人杨尔清负责钢模板挂钩及指挥塔吊起吊作业。上午11时左右，杨尔清指挥塔吊司机李汽车一次吊两块大钢模板，挂上第二块大钢模板时塔吊司机李汽车吊不动，就把吊钩放下了，并朝杨尔清摆手，杨尔清松开一块大钢模板，然后又挂了一块小钢模板。塔吊司机李汽车将大钢模板吊起，大钢模板下方的小钢模板已挂好，当小钢模板从现场墙上吊起2米左右马上要离开墙体时，塔吊钢丝绳突然断开，大钢模板和小钢模板坠落并卡在墙体和地面中间位置，大钢模板击中站在第7层楼墙体（墙的高度2.8米）上的杨尔清头部，并坠落到7层地面上。
事故发生后博源建设公司生产经理赵恩岩迅速赶到现场组织人员进行救援，并迅速把杨尔清送到大连第三人民医院救治，经抢救无效死亡。同时将事故情况立即向甘井子区政府有关部门报告。接到报告后区公安分局中华路街道派出所第一时间赶赴现场，对事故现场进行勘查并对相关人员进行了笔录（排除了刑事案件）；区安监局赶到现场后，立即展开事故调查工作。
三、事故原因和性质
经事故调查组现场勘察，专家技术分析，询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下:
（一）直接原因
1、1号塔吊钢丝绳断股严重，钢丝绳存在安全隐患的情况下没有及时更换，加上先吊大钢模板后吊小钢模板加大了钢丝绳的重力，造成钢丝绳瞬间断开，大钢模板坠落击中杨尔清头部，是造成事故发生的直接原因也是主要原因。
2、杨尔清安全意识不强，吊装过程中独自一人完成司索工和信号工工作，违反操作规程一吊两物；塔吊在起吊的过程中站在大钢模板的下方，致使自身处于危险状态，是造成本次事故发生的另一主要原因。
（二）间接原因
1、博源建设公司安全生产管理工作存在漏洞，进行吊装作业过程中没有安排专门人员进行现场管理；塔吊司机违反操作规程的行为没有及时制止；未将作业场所的危险因素及防范措施告知作业人员，是造成本次事故发生的间接原因之一。
2、建实监理公司现场监理人员对作业现场没有进行有效监
督，虽然对施工现场塔吊一吊两物的现象下达了安全监理通知书，但是没有及时督促施工单位整改到位；没有及时发现并制止作业人员违章行为，是本次事故发生的又一间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，大连博源建设集团有限公司“7·13”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）对责任单位处理建议
大连博源建设集团有限公司安全管理有漏洞，安全生产主体责任落实不到位，发现塔吊钢丝绳存在安全隐患未及时更换；进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并制止作业人员的违章行为；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；对本次事故的发生负有主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予大连博源建设集团有限公司罚款人民币贰拾万元（200，000元）的行政处罚。
(二)免于责任追究人员
杨尔清，安全意识淡薄，在进行大模板吊运作业时违反安全管理规定，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定,因其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。
（三）建议给予行政处罚人员
1、大连博源建设集团有限公司董事长（法定代表人）刘作仁，作为生产经营单位的主要负责人，未依法履行法律法规规定的安全生产管理职责，对本次事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议给予刘作仁罚款人民币叁万伍仟玖佰玖拾玖元贰角捌分（35，999.28元，2015年年收入30%的罚款）的行政处罚。
2、大连博源建设集团有限公司B2地块安全员付玉堂，发现1号塔吊钢丝绳存在安全隐患未及时更换，未及时发现作业人员违章行为，对本次事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议建设行政主管部门暂停其安全员资格六个月。
(四)由企业处理人员
1、大连博源建设集团有限公司B地块改造项目经理李万兆，做为工程项目负责人，安全生产工作职责履行的不够，对施工现场1号塔吊钢丝绳存在安全隐患没有及时更换，对作业现场没有起到有效管理；对此起事故发生负有领导责任。
2、大连博源建设集团有限公司B地块改造项目生产经理赵恩岩，做为施工现场负责人对作业现场没有起到有效管理；对此起事故发生负有责任。
3、大连博源建设集团有限公司B地块改造项目1号塔吊司机李汽车，违反塔吊司机安全操作规程；对此起事故发生负有责任。
4、大连建实建设监理有限公司项目总监赵斌，作为B地块改造项目B2地块监理单位总监，没有履行好总监职责，对本次事故的发生负有责任。
5、大连建实建设监理有限公司监理员由培国，作为B地块改造项目B2地块监理员，没有履行好监理职责，对作业现场的安全监管工作不力，对此起事故发生负有一定责任。
按照《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发﹝2007﹞29号）第二十九条第二项规定，建议大连博源建设集团有限公司和大连建实建设监理有限公司按照企业相关奖惩规定对上述5人进行处理,并将处理结果于20日内告知甘井子区安监局。
五、事故防范措施建议
1、 大连博源建设集团有限公司,一是聘请具有资质的安全生产中介服务机构对施工现场进行安全评价，将排查出的安全隐患录入排查治理台帐，通过有效措施，切实落实整改，消除事故隐患；二是立即对事故同类设备开展隐患排查，对设备本身的安全性进行全面评估，进一步完善设备的维修保养、故障辨识排除操作规程和安全防护装置，杜绝从业人员的违章行为；三是组织开展有针对性的安全教育培训，进一步强化从业人员的安全意识和风险辨识能力，特别要加大事故同类设备操作人员、维保人员的教育力度，杜绝同类事故再次发生；四是要严格审查作业人员的资质证书，对无资质人员杜绝上岗作业。
2、大连博源建设集团有限公司严格对照OHSAS18001:2007体系标准相关规定，重新对本单位职业健康安全管理体系各环节进行梳理和确认，进一步完善本单位各项安全管理规章制度，弥补管理漏洞。
3、大连建实建设监理有限公司要认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》等法律法规，切实履行对所承包工程的监理职责；要加强对监理人员安全意识和责任意识的教育，增强监理人员的责任感，真正负起监理职责；要细化监理职责，强化考核，制定切实可行的措施，保证监理人员能及时发现和制止施工现场存在的安全隐患，并及时向施工单位提出整改要求，重点是监督整改到位，情况严重时应暂时停止施工作业，有效防范和遏制各类事故的发生。
4、大连博源建设集团有限公司在使用塔吊过程中要严格遵守下列规定：
1）塔吊检测报告必须具备有相应检测资质的检测单位进行检测，并出具真实的检测报告。
2）塔吊的月检必须对塔吊的关键部件、安全装置进行实物检测，并出具反映实际情况的月检测报告。
3）根据起重机械用钢丝绳检验和报废实用规范要求，建筑工地使用的起重机械起重机和钢丝绳每月要至少检查一次，钢丝绳断丝、断股、绳股挤出、弯折、压扁、扭结等现象应报废。
4）根据起重机械安全规程第一部分总则要求起重机作业要有专人指挥，负责将信号从吊装工传给吊车司机，指挥人员要经过培训持证上岗作业。
5）吊车司机要严格遵守“十不吊”的原则，对操作过程中可能造成安全事故的不安全隐患，要严格制止。
6）起重机在吊物作业过程中，挂钩摘钩作业要由司索工来完成，司索工应当经过专门培训并持证上岗作业。
7）起重机作业过程中指挥人员要严格遵守指挥要求，司索工撤出现场，离开吊装物站到安全距离以内后，才能将司索工完成作业的信号传递给吊车司机起吊，包括指挥人员站位，要离开被吊物危险范围处于安全状态。
8）要严格落实吊车司机、指挥人员、司索工、设备检修人员的岗位责任制，要有严格的安全操作规程，项目部要定期加强检查落实，并进行考核。
6、甘井子区建筑安全监督站立即着手制定区本行政区域建筑安全生产管理的中、长期规划和近期目标；修订完善建筑安全生产的监督管理体系，严格本辖区建筑施工企业的监督管理，组织开展在建工程项目安全大检查，及时发现并消除安全隐患、苗头，坚决杜绝生产安全事故的发生。
六、附件：事故调查笔录、事故现场图片。
七、事故调查组名单（附后）。

“7·13”事故调查组
2016年9月2日