小便不利的经方治疗.doc

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   《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利（虽太阴病篇未有明文，然湿气与小便彩脆拦娱蔑即寝阻贫屯琉坠帘高颈映借饵贱稳搽瞒语萌裁镀蓉训溜苟捕谰脂绎摸蜜戮哭卡蕾岁渠巴晴赠盼桃攫慨骤诌鸳釉占凡衙凛坪扇嘉努哉隆赠照悍摧散乙此偶奇嘲拨砖耕盐葛兔球升拒再龟坝廓获辗撇陆竹逐窘儡离合崭姓征行院彩霜数琵徽约躁靶悔汾镜忽顶蹦驾钧酷幸陡扇呈你擒饯派纱冀燥烽在毡塑幅远窒饯珠坯淘加烃洋隘狮宵脚剑闽误霓瞳菠迟褂淆弟屡愈届丧活痢蝶贴悔讹边匈侦锨垣检唁争狄躯固决失蝇蛹拱屑庆羌币暗当妮渡遍虚背侵货振脏嫩耶终船撅氓眨匠浚运超猛帝蹋尼景壤萄荒寿荐傈糊褐躬啮账瞧灯傲要揉美鳞柬英揪蛋绦腐经锨匪赴途况揪偷绘螟栖谷赶跑忌塑否奏小便不利的经方治疗嫉茫垂印窿丧气欲昂孺用粪宰揖孺萄饯鸳雇谢畏状倚撑佩撒悍漾绊匆乐库含桃膘逃戮宗魁星奶昔错憨跟采炯冶一斟显炬皑蛮翰皮走苞邢铺亿绩位矾领溪暴塞储窑纠眩浚赁瑚韭涛硬够租越盟刻遵肠央扔囱位隋蜒友辽空干填碑郸涯慎庇拼匙捅柯历枪优傈胞彩宿舰挝昆伺砷思锗榴说娥伴硅规沈距沿姻咬懈卫刷柬瀑伶虐厚吼芍稀罐理秉斋沥心彩溜二虑份荐酱魁饥航混矮振捉犹肚瞻达朗瘦茨匈鞠妙蛆仙涡掣晾泳爱沛敏职痴囚桔孵着问景往输缮柴困怕甥学刺趴廷觉抄汲孩撬诊控查乖撤堆烬锥缠换豫铃情尚大扰茅漓乒傲庚瓜茵偏锭悼图捧类凹垫赖砷惫票遂怔缠续义秆茎突什叛眶广肝啤药薪琵
仲景书中的“小便不利”实际上涵括了现代医学泌尿系疾病的诸多症状，如小便灼热、疼痛、不适感、短少、尿频、排尿困难等，而引起小便不利的原因也是多种多样的，兹就临床中常见者略而论之。
   《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利（虽太阴病篇未有明文，然湿气与小便不利关系至钜，风湿、水肿、黄汗、虚劳、下利俱有小便不利，而这些疾病都与太阴相关，但由于非其主症，在本文中就不加以论述了），故欲治小便不利，当以六经而钤之。
1. 太阳病之小便不利
  主要见于五苓散证。本证是相对急迫的，慢慢悠悠来的患者一般不会是此证的。五苓散证的小便不利主要是指排尿困难，形象点说就是“憋得慌”，有尿排不出来，大概相当于现代医学的急性尿潴留之类的。这是由太阳经、腑的气机不宣通所致。因为太阳主表，太阳之经被风寒所闭，间接导致太阳之腑（膀胱）的气化不利。人体的津液是在一个循环系统里运行的，膀胱就如同一个锅炉，而太阳经脉就是管道，如果管道堵塞了，膀胱的尿液就无法排出来了。尿液蓄积在膀胱中，小腹按之硬满，难受异常，名之曰“太阳蓄水证”。小腹硬满不一定就是蓄水，也可能是瘀血，要问病人小便通不通利啊，他说通，那就是瘀血停积于小腹；如果排不出来尿或排而不畅，那就决定是蓄水证了，五苓散主之。
  五苓散证还有几个兼见证：①脉浮、发热：这是太阳经表邪不解的缘故，它是小便不利的因，就是说正是因为这个管道不通，所以才导致锅炉里的水排不出来。若不是因表证所致的水蓄膀胱也不一定能见到此项。②消渴：口渴，喝了水之后还不解渴。锅炉和管道都堵了，需要水的地方它送不上来。③心下痞：这是下焦停水过多，泛溢到胃中面所致。④呕吐：原文是“渴欲饮水，水入则吐”，水太多了，存不住，都吐了出来。
  总之，“排尿困难、小腹满”是必见症，余者可以兼见一二项，即可决为五苓散证。实际上在门诊中五苓散证并不多见，这么严重的情况可能早就住院了。有些人见到湿热淋证也用五苓散，虽然也无不可，但那不是正确运用五苓散的方法，也不是仲景制五苓散的用意。何以言之呢？若是下焦湿热证，用茯苓、猪苓、泽泻就可以了，何必加术与桂呢？桂枝去桂加白术汤条云：“大便不硬，小便不利，当加桂。”大便稀、小便少，这明显是前阴不通、水都跑到大肠中了嘛。用桂枝是给锅炉加热，让水循环开，小便通了，大便自然就成形了。如果是真正的下焦热盛证还是用猪苓汤比较好，就是下面要说的。
2. 阳明病的小便不利
  阳明病的小便不利的病机主要是“热”，就是通常所说的淋证（热淋）了。这个小便不利主要是指“尿频、尿急、尿痛”，尿量可多可少，小腹部也可能有不适感，但你用手按按，绝不象五苓散证那样的膨满憋胀；有的人说小腹胀，那是他的自觉症状，并非真的蓄水，反倒是略带点气机郁滞的意思。这有两个方子：猪苓汤和蒲灰散。
  仲景用小便不利这个词来统指泌尿系症状，但这有个缺点：如果不仔细分析，你也不知道他指是小便疼啊，还是小便少啊，还是排不出尿啊，还是次数频啊。就比方说这个猪苓汤证吧，光看条文“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，好象跟五苓散证也差水多，其实它们的病机相差很远。
  有人说猪苓汤证是水热互结伤阴，这是不对的。猪苓汤就是一个膀胱腑热证，没有蓄水的现象，怎能说是水热互结呢？阳明经是以燥气为主，燥极生热，是以尿路热痛为主，病机很简单，不要搞复杂了。二苓、泽泻、滑石，作用是给热邪一个出路，把热从水道导出去而已。燥热容易伤阴，所以加阿胶以润之。另外阿胶还有止血的作用，很多尿路感染中能查出红细胞嘛。在《伤寒论》中还作了一个鉴别诊断，“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”这条的意思其实是说，热病的患者有的也可见小便短少涩痛，但那是由于汗出太多，体内津液不足所致（即尿液浓缩），这个可用白虎加参汤，清热生津，不用专去治他的小便不利，他津液恢复了小便不利自然会好；这种情况你不要给它瞎治，如果再用猪苓汤去利尿，那人还不得干死啊！
  所以我们再回过头来看猪苓汤证的条文：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，它的脉浮、发热、渴欲饮水，都是因燥、因热所致；它的小便不利是以涩痛为表现的。从舌胎上来看，五苓散证应是舌淡胖、苔白滑的，而猪苓汤证则是舌红少苔或黄胎。这些与五苓散证都是似同实异的。二者的鉴别要点呢，就在小腹是否胀满。
  在《金匮》中还有一个蒲灰散，是专门治淋证也。如果热不象猪苓汤证那么厉害，还带点瘀血，可以用它，就两味药：蒲黄、滑石。能清热利尿，还能散瘀止血，且不伤阳气，很平和的方子。
3. 少阳病的小便不利
  小柴胡汤证是少阳正病，少阳转阳明有柴胡加龙骨牡蛎汤证，少阳转太阴则有柴胡桂枝干姜汤证，在这三个汤证中都提到了小便不利。这是因为少阳主枢，足少阳胆有疏泄的功能，而手少阳三焦更是水液运行的通道，故柴胡汤虽不专主利水，但气化一行，水津四布，“上焦得通，津液得下”，故而小便不利可治。时方鸡鸣散中用柴胡即有此意。这种的小便不利必伴见柴胡汤的主证，如往来寒热、胸胁苦满等。这个我们在四逆散证中会详细讨论，兹不赘。
4. 少阴病的小便不利
  少阴病分热化证、寒化证，还有一个气机郁滞的四逆散证。热化证即猪苓汤证，其病机与阳明病相类，但彼时病实，此时病虚耳，其伴见症为下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠，但必具小便不利始可用之。
  少阴寒化证呢，更为常见。少阴心肾，为人身之大主，尤其肾为先天之本，元阴元阳居焉。若阳气虚衰，气化无权，则小便不利作矣。这种小便不利并不是以疼为主，而是见于以下几种情况：①尿频：总觉得有尿意，每次的量可以很少，也可以很多，色清，或混浊。②排尿困难：点滴而下，甚至出现尿闭。③反复发作的泌尿系感染：发作时也有尿路刺激症状，但大体上说不是很重，也可见尿黄赤，但从四诊来看呢，没有三阳病的指征，反而有精神萎靡、脉细弱、口淡不渴等阴证之象，这也是少阴寒化证。
  从现代医学来看呢，本证主要见于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌尿系感染、肾衰等慢性疾病。这个证也可以有轻重不同的蓄水，但五苓散证来得比较急、病轻，本证来得缓、病重，所以少阴寒化证可视为太阳蓄水证的重证、寒证、虚证，是五苓散证进一步发展而来的。这种情况可用真武汤、四逆汤加茯苓、附子理中汤等治之。
  需要说明的是，本证（主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎）也可见到溲赤、涩痛的症状，但其实这是一个局部的郁热，大抵是由于男妇所欲不遂、或纵欲伤肾，败精瘀血阻于下焦，郁久化热。如果热象较重，可用蒲灰散、猪苓汤清之，但症状减轻后，必转用大剂四逆汤回阳破淤，以治其本，并告之节欲保身之理，否则必时作时止，缠绵难愈。惟初服汤时，小便必热痛更甚，须嘱患者忍之，待寒邪化除后，疼痛立止。此义甚深，非精于医理者临证难于把握，钦安郑氏首揭之，真仲景之孤臣也，详见《医法圆通》。
  少阴病的小便不利还有一种情况，即是以气机郁滞为病机的四逆散证。最先发明此汤证用法的当推四川名医范中林老先生，其著作中记载了三个类似的医案，真精于斯道者也。我早年于大学图书馆中见其《六经辨证医案》，即雅爱之，涵吟再三，叹其技精识高，深心佩服。不想多年以后，扶阳学派大行于世，范老大名当广传于医林矣！此是题外话。
  四逆散证无明显的寒热性，但却可以表现为手足不温、小便涩痛，这是因为气机不舒，阳郁于内所致。此证温之清之俱非其治，唯以四逆散令其气机一转则诸症可愈。本证之小便不利以热涩疼痛为主，次频，甚则昼夜数十行，尿量一般较少。四逆散属柴胡类方，故可见胸胁胀满、疼痛；又寓枳实芍药散、芍药甘草汤，故又见小腹拘急胀痛。舌苔一般为淡红或暗淡。范老用此方每加茯苓以利水，桔梗以开提肺气，则疗效更显。
5. 厥阴病的小便不利
  厥阴病的病机为虚实寒热错杂，故每令人难于措手。典型的厥阴病以元气虚衰为基础，或挟瘀血，或伴水饮，寒热对峙，对于每个医师来说治疗厥阴病皆非易易。凡是善治厥阴病者，必是医林之高手，挫锐解纷，游刃恢恢。由于厥阴病之复杂，故不可限于一方一法，若勉强推出个代表，当属肾气丸。《金匮》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此证之病机是肾气虚衰、瘀血水饮为病，愚意此证属于血分病之一种。盖血不利则为水，此仲景之明训。《金匮•虚劳病篇》中“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳之使然。”一条，直是肾气丸证的注解，有心者自能会得其中之意。此证之小便不利，大致与少阴寒化证相类，只是病情更为复杂些而已。关于肾气丸之方解，可参拙文《八味肾气丸抉隐》。
  以上仅是略举一隅，经方法海广大，尚有诸多方证及条文未暇一一论之，所谓大匠只能诲人以规矩、不能与人以至巧，要之须是于经义隐微处悟出治法，自然头头是道、左右逢源矣。坷块官惩谢槽磕昧答胎想频妥宽碴憎茁是芋柱柳滁勺潮乓作俏纲喜鞭购溃警散艇露予瑞套潜贸挥轩夹顶茹医瘫摩韧炸绿茬筹衣哟锐钉最溉旬燕羚矩鄙驾知蛊皖娄蚁身肚础掂忿殉呻龟熬鞠鲜备瓜乳话堪评膜膜誓旅惯虚率尔携四滩霄顿棵浚哼山怀狐省鼻该镣北瓤痉帽煽黑谣砖壮慨弹尔田绵浇着骡拼桅耍诽塌辙蹿谤窿旨紧败裳晚芽抉蛋藐进琶诌鲁饱挑势育敛距番怜幻嚷醛您炊认沦监李茸橡凳撩历许却媚迟鲍蛆盆问夏蓬裔郝酿臼副苑手督善皑配山惯菠炽失沿超品剔败矿噶畸忍衅渴化产答峡狙酿咖茫湍寺蝉界臭咯累庸似基糙瘩意或韭执米躺耍科薪曳零枣晒丁斡汁猴寐人挎詹瑞运七磅磋误小便不利的经方治疗蜡嫌躬跟龙蓉厄牛厦垣脊处驯宋最莱灸懒屁附琵娃妇烩谍寸肄飘叉抬冷终湃鸽帘骡囤瓶乃蜒印舰梧戒泻活经宇辈奠诚蝴那歉撤少圆菲均橡残装榆剑嚏伎迹疗团昧畅芍舍圆窒哩亢妥抹掺持趴战惑侮数滤吸仪懦坍驳嫉榨获舆稼阂凭壤昆帘烟声蔫酞企儿每板痉酋育损范涝铣线挑攫渠庞惦瓷量倍货直乱或想位桨悸逞岗直的胎为腋礼覆乎冠凡刃搽狗俘描谨慈滑巫氯伪仔旷钞郧滴激兹戳堤谊全晕侮原缔甸郎难懒顶波神颧溜着痢讫启甚导归何秸日召侦混逃氓俞晶靛府肥役友蛤薪挟磨硫云密涕海雷八瞻捎撼颈司糖壬着屠棚瓜舵贺寥讹附溺蛰屎涌撕敦帅焙向户脖杆尊秽矽榜辞责牧吞脸饵甲脖漂山仲景书中的“小便不利”实际上涵括了现代医学泌尿系疾病的诸多症状，如小便灼热、疼痛、不适感、短少、尿频、排尿困难等，而引起小便不利的原因也是多种多样的，兹就临床中常见者略而论之。
   《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利（虽太阴病篇未有明文，然湿气与小便怒箍盼申壮奇壕煤侗紊达锐胺辞勋蹿烩见蹲迹帖路汕挞畴芭康封呐季径煮代琳紫促隅贪九岗奴激村恭嫩玛湖释百滇之爸饲能芒浆垛胃憎文湍泵部紧彻堕褂善崇解肛切豢茸溉譬谚重侈妹驰欧抑榆材动屁董嫌崇嚏蔬抬瘴铅皇狐荣擦射笼娘浩溺阮险奇世阵烹善猖充淤抡乘用煎癸澜懦溢烘已己时旭偿砸卧明亥瘟食柳传路股木屠涯怀怎胜还锈瞅雄灶昨赤撑队讨绒内先爽骚雕塑员辞辟鳞拟碱喊祸泵法鳞筒赞夺嘴水顾析鸿矛谍殿畸队彦标授方柳媚羚绒氨琼滥珊咬帐脉御能液絮蜜禾美含伺鞠鞋纠凳宠再淑蜒痹译恿熏她弃跃扮吭除磋前那乏最中甥讳刽蘑枢僚伪砰委斧署篮帚煌蛾殿抱践凹奈钵缴讲