三季度院感质量管理PDCA.doc

2017年外二科三季度医院感染质量管理会
一、工作计划（P）：
根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关工作目标、计划如下：
1.手卫生依从性≥60%，且正确率应该≥80%，手卫生知识知晓率100%；
2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%；
3.二级医院感染发病率≤4%，I类手术切口感染率≤0.5%；
4.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%，一般在24h内，不超过48小时；一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率>80%；
5.感染患者病原微生物送检率>50%；
6.科室进行一次“手卫生知识培训及洗手考核”培训。
二、实施（D）：
1.科主任、护士长督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；
2院感医生、院感护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；
3临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。
三、检查（C）：
1.手卫生依从性为67.3%、正确性74.8%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为：65.6%、71.3%，护士手卫生依从性、正确性分别为68.6%、77.5%。
2.住院患者抗生素使用率57.83%（4、5、6月分别为62.8%、56.4%、53.6%），门诊抗生素使用率17.77%（4、5、6月分别为18.6%、17.4%、17.2%）。
3.I类切口预防性抗生素使用率50%（4、5、6月分别为52.6%、54.5%、44.4%），其中≤48h的7例（占21.9%），>48h的13例（占40.6%），>72h的12例（占37.5%）。其中一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率88.6%(4、5、6月分别为：90%、91.7%、83.3%)。
4. 医院感染发生率：2.66%，I类切口感染率：1.85%；手术部位感染率2.5%；
5.病原微生物送检率：48.15%（4、5、6月分别为66.67%、39.39%、38.1%）。其中二季度非限制级抗菌药物病例送检率43.21%，限制级抗菌药物病例送检率43.59%（未使用特殊使用级抗菌药物）。
6.多重耐药菌：4-6月我科发现2例多重耐药菌，1例为戴征桐奇异变形杆菌（尿培养，培养结果同上个月一致），1例为戴大检耐甲氧西林金葡菌（血培养）。全院检出多重耐药菌前五位：①.大肠埃希菌、②.肺炎克雷伯菌、③.铜绿假单胞菌、④.金黄色葡萄球菌、⑤.白色念株菌。
四、分析、改进措施（A）：
(1).手卫生依从性、正确性分析、改进：
1.手卫生依从性及正确性较上一季度均有所提高，护士手卫生依从性、正确性比医生做的好，主要原因是院感护士监督工作比院感医生做得到位。
根据院感科检查，院感科二季度共考核手卫生操作45人，其中医师和技师26人，正确率46%，护士15人，正确率87%，保洁及后勤人员4人，正确率75%，主要是医师和技师正确率低。医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前未进行手卫生；正确率低主要是未按六步洗手法进行手卫生，意识不强，主动性不够。
改进措施：根据前两个季度分析原因来看，主要是“接触患者前、后”及“接触患者周围环境后”手卫生执行情况则不容乐观，所以重点要监测这两方面的手卫生执行情况，加强监督。根据手局部情况选择“六步洗手”还是“速干手消毒剂消毒双手”。
(2).住院患者、门诊抗生素使用情况分析、改进：
在《抗生素使用情况持续改进》会议记录中已充分分析。分析结果如下：
(1).6月份住院患者抗生素使用率53.62%，达标。 1-6月份基本全部达标，较去年同期改进明显，且保持良好。仅4月份稍超标。
(2).1-6月门诊抗生素使用率保持良好，但从个人来看个别医生使用率居高不下。
改进措施：1.继续保持抗生素合理应用，对普通、表浅软组织挫裂伤，不推荐使用抗生素，可局部加强换药、局部使用创面药物来减少感染发生。同时规范围术期抗生素使用。2.加强处方点评，问题处方处罚50-100元/例，控制门诊处方开具抗生素，减少门诊抗生素使用率；3.科主任加强督导、指导及监控特殊使用级抗生素及越级使用抗生素。
(3).I类切口围术期预防性使用抗生素情况：
1-6月份预防使用抗生素比例整体控制良好，基本能够达标。主要问题还是集中在预防用药时限上，距离48h的要求还很远，而且波动幅度较大。从侧面反映了围术期合理预防使用抗生素意识不高。按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，本月I类切口预防性使用抗菌药情况仍然存在的问题：1).部分内固定取出术病历仍使用抗生素，大家要树立合理预防用药意识；2).预防用药无故延长使用时限，无故延期使用的较多；3).微创、经皮、闭合等手术的不建议预防应用抗生素；
改进措施：建议：局部皮肤条件良好的内固定物取出术、简单骨折进行闭合复位固定术、斜疝无张力修补术、甲状腺手术、经皮椎体成形术，以及关节镜手术等手术，原则上可以不预防性使用抗菌药物。I类切口预防性使用抗菌药物使用不超过48h。
(4).院感、I类切口感染、手术部位感染情况：
二季度院感发生率2.66%，I类切口感染率1.85%（I类切口感染1例），手术部位感染率2.5%(III类切口感染1例）。主要是本科手术例数稍，I类切口手术基数不大，导致I类切口感染率波动较大。
改进措施：应做好相关围术期的工作，例如术前准备、手术区域皮肤及软组织条件管理、手卫生管理、预防性使用抗生素、切口护理、辅助药物治疗等，以减少I类切口感染率。
改进措施：
1.①.希望各位外科医生认真学习《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，控制手术部位感染率尤其是Ⅰ类手术切口感染的发生。②.凡切口有分泌物必须送病原微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物。③.提倡手术前尽量不备皮，如果需要备皮，尽量在手术前或手术当天备皮。④.严格遵守无菌操作规程和消毒隔离措施，做好手卫生。
(5).病原微生物送检率及病原菌监测、治疗情况：
1. 病原微生物送检率48.15%，4月份做的比较好，5、6月份明显有所下降。分析主要原因在于：1).预防性、治疗性用药选择基本不明确；2).近期科室监控减弱，病原微生物送检意识下降；3).标本的正确送检有待提高。
改进措施：加强微生物标本送检，建议科主任、院感医生监督病原微生物送检。院感科应将处罚、奖励制度落实到位，加强监测的同时、提高送检积极性。
2. 多重耐药菌：4-6月我科发现2例多重耐药菌，1例为戴征桐奇异变形杆菌（尿培养，培养结果同上个月一致），1例为戴大检耐甲氧西林金葡菌（血培养）。全院检出多重耐药菌前五位：①.大肠埃希菌、②.肺炎克雷伯菌、③.铜绿假单胞菌、④.金黄色葡萄球菌、⑤.白色念株菌。
院感科给出相关建议：
1. 肺炎克雷伯菌：请暂停使用庆大霉素。
2. 大肠埃希菌：请暂停使用氨苄西林；对头孢唑林、哌拉西林应当参照药敏试验结果选用；对头孢曲松、头孢呋辛应当慎重经验用药；对氨曲南，氨苄西林/舒巴坦纳、环丙沙星应当及时将预警信息通报医务人员。
3.铜绿假单胞菌 ：请暂停使用米诺环素、头孢曲松；对头孢他啶、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦应当慎重经验用药；对氨曲南，替卡西林/克拉维酸应当及时将预警信息通报医务人员。
(6).二季度院感检查发现的其他问题包括：医院感染质控自查与培训流于形式。未定期组织召开医院感染质控小组会议。存在程度不等医院感染病例漏报、迟报情况，发生院感病例，每次都要院感科督促才上报。多重耐药菌患者防控措施落实不到位。全院抽查手卫生主要是医师和技师正确率低。
改进措施：院感医生在科室进行院感上报程序的指导、演示；监督院感病历及时上报；院感医生连同院感护士，协助经管医生、经管护士做好多重耐药菌病例防控措施，做好防控措施、手卫生执行情况，监督病原微生物送检及根据药敏结果指导抗生素使用。
2017年二季度院感通讯（\\10.10.10.34），内容涵盖广泛，分析比较细致。内容涉及耐药菌统计及监测、各科室质控检查存在问题及得分情况等，建议大家仔细阅读院感科。