个别化教育计划表格范例2复习课程.doc

个别化教育计划

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学生姓名：

目 录
一、 基本资料
二、 健康资料
三、 诊断评估纪录
四、 生态环境调查
（一）家庭生活环境调查表
（二）学校生活环境调查表
（三）小区生活环境调查表
五、 现况能力描述
（一）家庭生活技能调查表
（二）学校生活技能调查表
（三）小区生活技能调查表
六、 教育安置型态
七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析
八、 特殊行为处理纪录表
九、 相关专业服务
十、行政支持项目
十一、学年及学期教育目标
十二、个别化教育计划会议记录表
十三、个别化教育计划评价记录表

一、基本资料
姓 名

性别

出生
日期

身份证字号

学号

血型

残疾人证
□无 □有
障碍
类别

障碍
等级

监 护 人

电

话
宅：
公：
与学生关系

手机：
户籍地址

通讯地址

紧急联系人

电

话
宅：
公：
与学生关系

手机：
紧急联系人
住址

其它事项

二、健康资料
生
产
史

＊出生时父亲年龄 ，母亲年龄 岁。
＊母亲怀孕时是否患病： □否 □是（病名： ）
＊母亲怀孕时是否服药： □否 □是（药名： ）
＊出生时： □顺产 □难产 □早产 天 □迟产 天。
＊出生方式： □自然 □产钳 □吸引器 □剖腹 □其它 。
＊出生时健康状况： □良好 □不良（情况： ）。
＊其它 。

可能障碍
原因

※可多选：

□ 遗传 □ 黄疸 □ 母亲怀孕患病 □ 母亲怀孕服药
□ 缺氧 □ 发高烧 □ 意外伤害 □ 不明原因
□ 其它
伴
随
症
状

□ 无

※可多选：

□智障 □ 视障 □ 听障 □ 语障
□ 肢障 □ 情障 □ 气喘 □癫痫
□ 唐氏症 □自闭症 □ 脑性麻痹 □ 精神异常
□ 过动症 □先天性心脏病
□ 过敏（□食物 □药物 □其它 ）
□ 其它

服用
药物
□ 无

□有 （药品名称： ）
成
长
史

＊学龄前发展状况： □走路 岁 月 □说话__岁 月
□发现异常 岁 月
＊学龄前教育状况： □无就学
□在 就读 _年
□在 ___ 就读 年

其它

生
理
状
况
视觉
状况

□正常（以下免填） □视觉障碍 （□轻度□中度□重度）

＊障碍程度（矫正后视力）：
左眼 右眼
□ □轻度：
□ □中度：
□ □重度：
□ □极重度：
□ □全盲

＊障碍原因：
□角膜疾病
□网膜疾病（屈光不正）
□网膜病变（高血压、糖尿病）
□结膜炎（流行性、过敏、砂眼）
□白内障（老年性、先天性、外伤性）
□视神经疾病 　 □外伤性眼疾
□白化症 　 □眼球震荡
□斜视 　□青光眼
□其它

听觉
状况

□正常（以下免填） □听觉障碍 （□轻度□中度□重度）

＊障碍程度（矫正后听力）
左耳 右耳
□ □轻度：　　　
□ □中度：　　　　　
□ □重度：　　
□ □全聋：

＊障碍类型：
□传音性障碍
□感音性障碍
□混合性障碍
□家族性聋
□其它

＊障碍原因：
□外伤 　 □中耳炎
□遗传　　□缺氧
□早产　　□药物
　□病毒感染　　
　　（腮腺炎、痲疹）
□细菌感染（脑膜炎）　
□母子血液因子不合
　□其它

＊助听器配用状况：
□未配用
□配用适当
　□需重配用
　□无法配用
□其它

肢体
状况

□正常（以下免填） □肢体障碍 （□轻度□中度□重度）

＊障碍程度：
□能自行走动
□靠辅助器具
□需坐轮椅
□无法完全行动

＊障碍类型：
□右上肢 □有下肢
□左上肢 □左下肢
□躯干 □其它

＊障碍原因：
□截肢 □肌无力
□小儿麻痹 □脑性麻痹
□脊椎损伤 □脑部损伤
□骨关节疾病 □其它
□先天性畸形

神经
精神
状况

＊脑伤：□无 □有 ＊活动过多：□无 □有 ＊情绪障碍：□无 □有
＊瘨痫：□无 □有 ＊服用药物：□无 □有 ＊其它症状：

特殊疾病

三、诊断评估纪录
诊断评估项目
日期
主试者
结 果

＊ 诊断评估纪录：（如侧面图、资料分析表等）

＊评量领域：应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。
＊评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。
四、生态环境调查
（一）家庭生活环境调查表
家
庭
成
员
称 谓
姓 名
出生日期
教育程度
职 业
是残疾人
备 注
外公

外婆

父

母

工

妹

家庭生态
父 母 关 系
□同住 □分居 □离婚 □父离家 □母离家 □其它
家 人 关 系
□亲密 □和谐 □一般 □不和谐 □冷漠
经 济 状 况
□富裕 小康 □普通 □贫困 □负债
主要经济来源
□祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □其它
主要照顾者
□祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □其它
主要照顾者管教方式
□民主 □权威 □放任 □溺爱 □其它
与家人沟通方式
□普通话 □家乡话 □其它
居 住 环 境
□住宅区 □商业区 □工业区 □农村 □其它
最喜欢的家人
□祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □哥哥 □弟弟 □姊姊 □妹妹 □其它
会做的家事
□浇花 □扫地 □折被子□擦桌子 □倒垃圾 □收拾玩具
□洗碗 □拖地 □整理自己的房间 □其它
喜爱的增强物
□贴纸 □打球 □听音乐 □看电视 □自由活动
□食物 □其它
主要休闲活动
□看书 □下棋 □画画 □听音乐 □看电视 □养宠物
□歌唱 □种植 □运动 □其它
家人与个案互动情形

家人对孩子的期望

对学校教育的期望

最困扰家人的问题
及处理方式

其它事项

（二）学校生活环境调查表

最喜欢的同学

最不喜欢的同学

最听谁的话

和师长的关系
□亲密 □和谐 □依赖 □普通 □冷漠 □紧张
和同学的关系
□亲密 □和谐 □依赖 □普通 □冷漠 □紧张

最喜欢的活动
□ 唱歌 □跳舞 □打球 □溜冰 □画画 □剪贴
□ 看书 □玩拼图 □看电视 □听音乐 □玩游戏 □写作业
□玩电脑 □玩扑克 □校外教学 □其它
最不喜欢的活动
□ 唱歌 □跳舞 □打球 □溜冰 □陶土 □画画 □剪贴
□ 看书 □玩拼图 □看电视 □听音乐 □玩游戏 □写作业
□玩电脑 □玩扑克 □校外教学 □其它
学 习 动 机
□主动 □被动 □低落 □有选择性

增 强 物

运动： □打球 □跑步 □骑自行车 □其它
玩玩具：□积木 □拼图 □扑克 □玩偶 □跳棋
□球 □其它
食物： □糖果 □饼干 □饮料 □巧克力 □其它
社会性增强：□拥抱 □握手 □拍肩 □其它
□画画 □看电视 □听音乐 □唱歌 □看书 □自由活动
最喜欢去的场所
□操场 □图书馆 □厕所
□体能活动室 □办公室 □其它
上下学方式
□坐公交车 □家长接送 □自行走路上学 □骑自行车
其它事项

（三）小区生活环境调查表

小区环境
□住宅区 □商业区 □工业区 □农村 □其它
常往来邻居

常往来亲友

和邻居相处
□和谐 □普通 □一般 □冷漠 □不睦 □其它
和亲友相处
□和谐 □普通 □一般 □冷漠 □不睦 □其它
放学后常
做的活动
□安亲班 □直接回家□同伴家玩 (回家时间:_______)
□到处游玩（常去场所： ）
回家时间：
常去的商家
□书局 □小吃店 □快餐店 □水果行 □便利商店
□面包店 □录像带店 □其它
常去的休闲
活动场所
□公园 □动物园 □博物馆 □图书馆 □百货公司
□亲友家 □电影院 □超级市场 □游乐中心
□其它
常 做 的
休闲活动
□散步 □打球 □溜冰 □游泳 □看电影 □骑脚踏车
□看书 □逛街 □拜访亲友 □其它
最 喜 欢
去的场所
□公园 □动物园 □博物馆 □图书馆 □百货公司 □快餐店
□电影院 □亲友家 □游乐中心 □超级市场 □便利商店
□其它
不 喜 欢
去的场所
□公园 □动物园 □博物馆 □图书馆 □百货公司 □快餐店
□电影院 □亲友家 □游乐中心 □超级市场 □便利商店
□其它
其它事项

五、现况能力描述
感官功能/
健康状况
＊感官功能：
肢体状况：□正常 □异常：
视觉状况：□正常 □异常：
听觉状况：□正常 □异常：
＊健康状况：
□不常生病 □常生病
□能保持干净 □能自我保护
□能表达身体的不适 □能保持正当的两性互动
＊其它特殊病史：
知觉动作
能力
使用交通工具：□能骑脚踏车 □能搭公交车 □能搭出租车 □能搭火车
□完全无法使用
独立行动方面：□完全独立行走□需用拐杖 □需用轮椅
□需藉助其它辅具 □完全无法独立行走
精细动作方面：□能用手指捡起物品 □能捏揉 □能握拿
□能抓放 □能剪贴 □能穿插拔 □能击准
□手眼协调不佳，需协助
＊其它观察纪录：无法自行串珠、书写等

生活自理
能力

＊整体表现：□独立完成 □部分协助 □完全协助
盥洗方面：□独立完成 □需协助： □洗手 □洗脸 □刷牙 □洗澡
如厕方面：□独立完成 □需协助： □小便 □大便 □擦拭 □换洗
进食方面：□独立完成 □需协助： □清洁 □盛饭 □喂食 □收拾餐具
衣着方面：□独立完成 □需协助： □穿衣 □脱衣 □穿裤 □脱裤
□穿袜 □脱袜 □穿鞋 □脱鞋
＊其它观察纪录：
沟通能力

＊惯用沟通方式：
□口语 （□国语 □台语 □客家语 □原住民语言 □ ）
□非口语 （□手语 □读唇 □手势 □沟通板 □书写 □ ）
□无任何沟通能力
＊接收：□能理解大多数指令 □能理解简单指令 □无法理解指令
＊表达：□能正确表达需求 □无法清楚表达需求
＊详细描述：
□表情丰富 □肢体丰富 □能进行对答 □说话流畅，能清楚述事
□口齿不清 □声调混淆 □词汇贫乏 □畏惧与人沟通
□以不当动作表达需求 □以哭闹表达需求 □听觉接收有困难
＊ 其它观察纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满足，则以哭闹表达

社会适应
情绪、人际、行为
□情绪稳定
□专注 □安静 □活泼热情 □挫折容忍度高 □
□情绪较不稳定
□ 沉默 □固执 □冲动□易怒 □内向 □畏缩□哭闹
□尖叫 □
□人际关系良好
□热心助人 □具领导能力 □合群 □
□人际关系不佳
□常被排斥□依赖心重 □缺乏互动能力 □出口成脏
□不合群 □常与人争执 □
□无不良行为
□有不良行为：
□攻击行为 □自伤行为 □过动行为 □怪异行为
□刻板行为 □口语反常行为 □心理困扰行为
＊其它观察纪录：常沉醉在一个的世界里，对熟人会有拉手、摸脸等行为
认知/
学业能力

＊ 整体学习表现：□良好 □普通 □不佳
阅读能力：□无法阅读 □阅读迟缓 □注音认读困难 □国字认读困难
□跳行跳字 □阅读流畅 □其它
理解能力：□阅读理解困难 □语言理解困难 □思考应用困难
□类化困难 □推理困难 □其它
书写表达：□字形颠倒 □抄写困难 □笔划缺漏 □造词困难
□造句困难 □其它
算术能力：□运算困难 □推理力差 □文字理解能力差 □基本四则运算差

＊其它观察纪录：
学习行为
特征

□活泼 □专注 □马虎 □被动 □好动 □懒惰 □固执 □迟缓
□畏缩 □冲动 □沉默 □脏乱 □主动认真 □喜爱发表
□动机强烈 □喜爱赞美 □喜爱表现 □缺乏动机
□情绪异常 □上课喜欢说话 □不交作业 □依赖心重
□动作笨拙 □注意力短暂 □注意力不集中 □答非所问
□不知所云 □记忆力差 □坐立不安 □容易厌倦
□动作笨拙 □喜爱食物增强
学习现况
描述

学习优势

学习限制

（一）家庭生活技能调查表　　　　　　　　　　　　　★表示和大人一起进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
编 号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优
先顺序
备　注
良好
尚可
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
H-1 一般作息
1-1
起床

1-2
上小号（男）

1-3
上小号（女）

1-4
上大号

1-5
刷牙

1-6
洗脸

1-7
更衣

1-8
整理仪容

1-9
整理床铺

1-10
用餐

1-11
餐后整理

1-12
穿脱鞋袜

1-13
准备上学

1-14
放学回家

1-15
洗手

1-16
喝水

1-17
洗澡

1-18
洗头

1-19
做作业

1-20
就寝

H-2 居家休闲
2-1
听音乐

2-2
看电视

2-3
唱歌

2-4
打计算机

2-5
玩玩具

2-6
玩纸上游戏

2-7
玩纸牌游戏

2-8
玩棋类游戏

2-9
画画

3

2-10
看书

2-11
养宠物★

2-12
照顾花木

编 号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备　注
良好
尚可
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
H-3 居家应对
3-1
和长辈相处★

3-2
和手足相处

3-3
知道家的基本数据

3-4
应门

3-5
接待客人★

3-6
接电话

3-7
打电话

H-4 居家清洁
4-1
吸地板

4-2
扫地

4-3
拖地

4-4
擦桌椅

4-5
洗碗筷

4-6
处理垃圾

4-7
收拾物品

4-8
防止蚊虫

H-5 处理食物
5-1
烤吐司（烤面包机）

5-2
煮开水（电磁炉）

5-3
泡牛奶

5-4
煎蛋（铁板烧）

5-5
煮调理包（电磁炉）

5-6
煮水饺

5-7
加热食物（微波炉）

5-8
保存食物（冰箱）

5-9
煮白饭（电饭锅）

5-10
挑捡蔬果

5-11
清洗蔬果

5-12
切蔬果

5-13
打果汁

6-1
折衣物

6-2
晾衣物

6-3
收拾衣物

编 号
活动名称
独力完成

教学优先级
备　注
良好
尚可
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
6-4
修补衣物

6-5
清洗衣物（洗衣机）

H-7 维护健康
7-1
修剪指甲

7-2
处理月事

7-3
身体微恙

7-4
使用药物

7-5
擤鼻涕

H-8 其它
8-1
节约用水、用电

8-2
使用空调

8-3
出门看天气

8-4
偶发事件

填表者： 填表日期： 年 月 日
（二）学校生活技能调查表 ★表示和大人一起进行
编 号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备 注
良好
一般
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
C-1 上、下学
1-1
进教室

1-2
放置学用品

1-3
当值日生

1-4
参加升旗

1-5
吃便当

1-6
午休

1-7
收拾书包

1-8
放学

S-2 上课
2-1
看课表

2-2
准备上课

2-3
遵守上课常规

2-4
到普通班上课

S-3 下课
3-1
上厕所（男）

3-2
上厕所（女）

3-3
喝水

3-4
去合作社

3-5
在教室玩

3-6
到室外玩

3-7
做课间操

S-4 学校应对

P
4-1
和师长相处

4-2
和同学相处

4-3
知道学校、班级资料

4-4
参加班会★

4-5
担任班会主席★

S-5 做体能活动
5-1
拍球

5-2
传接球

5-3
运球

5-4
射篮

编 号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备 注
良好
一般
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
5-5
玩躲避球

5-6
玩排球

5-7
打羽毛球

5-8
赛跑

1

5-9
跳绳

5-10
跳高

5-11
跳远

5-12
拔河

5-13
玩呼拉圈

5-14
游泳★

5-15
溜冰

5-16
骑脚踏车

5-17
垫上活动

5-18
使用其它体能训练器材

5-19
使用操场游乐器具

S-6 做唱游活动

P
6-1
唱歌

6-2
跳舞

6-3
敲打乐器

6-4
玩团体游戏

S-7 做美劳活动
7-1
使用一般文具

7-2
画画

7-3
剪贴

7-4
塑陶

7-5
做其它美劳活动

S-8 使用学校各处室
8-1
使用特教中心

8-2
使用健康中心

8-3
使用其它班级

8-4
使用图书馆

8-5
使用计算机教室

8-6
使用辅导室

8-7
使用训导室

8-8
使用校长室、教务处

编 号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备 注
良好
一般
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
8-9
使用总务处

8-10
使用警卫室

S-9 做教室清洁活动
9-1
擦桌椅

9-2
擦窗户

9-3
收拾物品

9-4
处理垃圾

9-5
拖地

9-6
扫地

S -10 参加校内（际）活动
10-1
参加同乐会★

10-2
参加运动会★

10-3
参加园游会★

10-4
参加自强活动★

填表者： 填表日期： 年 月 日
（三）小区生活技能调查表 ★表示和大人一起进行
编 号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备 注
良好
一般
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
C-1 上、下学
1-1
家长接送上、下学

1-2
坐交通车上、下学

1-3
走路上、下学

1-4
坐公交车上、下学

C-2 使用小区设施机构
2-1
去公园玩

2-2
去图书馆

2-3
使用邮局

2-4
使用公用电话

2-5
使用公厕

2-6
去理发店(美容院)

C-3 和小区人士相处
3-1
和邻居相处

3-2
和小区服务人士相处

C-4 从事室内休闲活动
4-1
参观展览★

4-2
看电影★

4-3
听音乐会（看戏剧）★

4-4
看比赛★

4-5
逛书店★

4-6
逛百货公司★

C-5 从事户外休闲活动
5-1
去游乐场玩★

5-2
郊游、野餐★

5-3
爬山★

5-4
钓鱼★

5-5
烤肉★

5-6
放风筝★

C-6 购物

使用自动贩卖机

在超级市场购物

在超级市场购物★

编 号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备 注
良