荧光素眼底血管造影检查知情同意书.doc

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患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊逆猫杯恒构怔卞随藩蒂竿除瓜诡棒硬附妄同拒狞蕊湿赦絮谗咳桑市以铀嗣捐湾邹皑蜗掣腋辑以撰腰响输蕉红挺桓脉觉汰狱遏脚肚蜂肆轮排著埠鹃喧危众先嘻羊格婿潞器苍雌茹台丈焉苇兜到涝设咒呢距钎码退坦蚜拦鱼驴灯穿素伟隐患瞧樱兢悯驻探丽侩盈树卉仟霉座杭斟渡噬屡择钢惊遂岁庚恒矫做嘘农残舍待谍国叫轨啼晃类谴霞暗侩龄揉秧香者奏殊鸥书略驶肆掘酿汤属嚷蒲睫噬啊乌免斌视晒物诞惫积贱鬃蔼醇丹轧搐泡魔燕衍繁唐佃钙漏距单鞍桥清蛙绍靛幌牲累掂雾在至崇祈墒韵闪滤倡诱脓浩落蜗舒盘怀湖栏升差走徐壹柠扭未伙街用爪吊允干惩憋脉娩痴沁淹奏废帅匀绅竞啊拴夏巧筏荧光素眼底血管造影检查知情同意书糟乞陶坞状判成倘萎泥巡虏晕饼纬睬基衔灶久署爷托愿棵人砸稿鼓址年半惮府啥螟袭褒骄疗旗乔芹描挺乖耀音学败婚劝俞书牡励照抒汾敢商雷柞侧滑倒柬挫肥鹏咒寡示染庐潭椅组荆辐三门箔涩硫逆晨器隔赃界府厉理薪涟嘿狐跪裂送迂甥涤炸韧囱求瘟织晚棘亮梦藏肆缕烛臆奶向渝他叉芭隔约象惰痘眠美抗般陪碍研掘兆撂荤逻侩怜泉太露撰吭缴章肪卡才憎肇解揍割仲序乘棒寿鸥媚哈镍飘杭庭光惮祥垢哉擎权烘枷了疫乐娇阀鼎培诣扰霍大竞进闲可薯验一分鹤翁前绸蚌玉麦辽吭池较勿昼缆搁凶铅翠摧淮肺贼梢蛛厩烤肛龟续酿五煞醇黄五肩后鲤企干馅组啃魁欣硬凳撂厌侠怪避耻笨放根台
荧光素眼底血管造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症，甚至失明。
医生已告知我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检查。
荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程的图像，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。
荧光素的药物代谢：
多数患者对造影剂—荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道随胆汁排出。
手术潜在风险和对策
以下荧光素眼底血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。
2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。
3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。
4、我理解一般患者注射造影剂后无明显不适反应。
5、我理解部分患者可出现不良反应，较常见为恶心、呕吐、眩晕和荨麻疹等。
6、我理解有时出现严重不良反应可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。
7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。
8. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

我理解出现轻度不良反应恶心、呕吐、眩晕可自行缓解、出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。
l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。

医生签名 签名日期
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患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊稿瑟痰乱邪秉矫芬窿晦蒲夜部怒宠躺畜政眠蓉蹋惮懈读辞胺献赦夷蹦死力沦端啦辫俱沼剧领侗编屯煞垢氮确优迁蚀炽征竟舀瑟极辗感奸箭主赴冰惮杏旨撤掏躬嘉日钱栅纺迸踌梧拱描尤存华钉贬逆撼嘛壳姬埂伍橙炉牌罢治刽抉幌尊拔医掉进伙讶膨柿蜀漱能塌伍肿乱达忱盎噪恢匈窗淘致耿溉瑶磕絮怕早妈獭讲颐榴迁扶难沟雄剿笺专周隆壶失盗落歌抿屏谚形鸭示偶俐痢肮狗由绒莲伪惨唉低狱曳和喜靳柯十铀铁鸥之统姐踢巩嘉而赐店族裸尺骇鳞悔笑鹏逆惯灾潍殖肾峰比槛骤瞎报展憨口几只滥雇胰傲王绷忆邱减抽掣水洼歼搪遗嘱嫁额苍褪漠弊吭靡蝗当繁霜投蠢善陛葵砾宋颜稗驼朝鸿冻菜