中医病例关节炎.doc

乐陵胡家中心卫生院
病历
姓名： 科室：中医科 床号：010 住院号：20120166
—————————————————————————————————2012-11-13,10:30 首次病程记录
病例特点：
1、老年女性
2、病史较长3年前，患者无明显诱因出现双侧膝关节肿胀、疼痛、关节弹响伴屈伸不利。在当地卫生室检查诊断为：“关节炎” 。经用消炎止痛药（具体用药不详）症状缓解。此后，双侧膝关节间断出现疼痛，特别是劳累及阴雨天时加重。近10天来，双侧膝关节疼痛较剧、屈伸不利症状加重，但无红肿灼热，休息及服用舒筋活血片效果欠佳，为求进一步诊治来诊。
3、体检：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：双侧膝关节变形增大、压痛、屈伸不利，关节无红肿、积液、脱臼，下肢无水肿、静脉曲张。X片示：双膝关节骨质增生。
4、辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“痹症”范畴，证属“气血亏虚，经络阻痹”。患者居处潮湿，冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，留注经络而成痹症。一是风寒湿痹日久不愈，气血津液运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，以致淤血痰浊阻痹经络，出现关节周围结节，关节肿大，屈伸不利等症，二是病久使气血伤耗，呈现面色少华，体倦乏力舌淡苔白，脉细涩弱的气血亏虚症候。
初步诊断
中医诊断：痹症（经络阻痹型）
西医诊断：骨性关节炎
诊断依据：
1、双侧膝关节间断肿胀、疼痛3年，加重5天。
2、3年病史服消炎止痛药有效劳累及阴雨天时加重。近5天来，双侧膝关节疼痛较剧、屈伸不利症状加重，但无红肿灼热，休息及服用舒筋活血片效果欠佳，
3、体检：双侧膝关节变形增大、压痛、屈伸不利，关节无红肿、积液、脱臼，下肢无水肿、静脉曲张。
4、X片示：双膝关节骨质增生
诊疗计划：
1、中医科常规护理
2、给予舒筋活络及营养支持治疗
3、运动康复治疗。
孟宪政
2012-11-14 8:30 孟 宪 政 主 治 医 师 查 房 记 录
孟宪政主治医师今日查房，询问病情基本同前.体检：双侧膝关节变形增大、压痛、屈伸不利，关节无红肿、积液、脱臼，下肢无水肿、静脉曲张。患者诊断明确膝关节骨关节炎治疗应1、运动康复治疗，2、 疏通筋脉，脉络宁20 ml曲
乐陵胡家中心卫生院
病历
姓名：孙荣兰 科室：中医科 床号：010 住院号：20120166
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克芦丁20ml静滴每日一次3运动康复治疗每日二次4注意观察病情变化。
孟宪政
2012-11-16 8:30
患者一般情况好，经治疗自感双侧关节症状改善，体检：双侧膝关节变形增大、压痛、屈伸不利，关节无红肿、积液、脱臼，下肢无水肿、静脉曲张。今日加用芬必得胶囊 2粒口服 每日2次。余治疗不变注意观察病情变化
2012-11-18 8:30
患者精神饮食睡眠好，诉双膝关节肿痛减轻，体检：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：双侧膝关节变形增大、压痛、屈伸不利，关节无红肿、积液、脱臼，下肢无水肿、静脉曲张。治疗不变注意观察病情变化
孟宪政
2012-11-20 8:30
患者一般情况好，今日诉无肿痛，无屈伸不利2，今日加用针刺治疗，双侧环跳 肾腧 殷门 委中 足三里 昆仑等 应用泻法，给予电针仪 ，加强治疗效果。余治疗不变注意观察病情变化。
孟宪政
2012-11-21 8:30
患者精神饮食睡眠好，无肿痛，无屈伸不利。体检：脊柱无畸形，生理曲度存在，无强直、无叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：双侧膝关节无增大、无压痛、无屈伸不利，关节无红肿、积液、脱臼，下肢无水肿、静脉曲张。。患者及家属主动要求出院经孟宪政主治医师同意定于明日出院。
孟宪政
2012-11-22 8:30 出 院 小 结
患者女 61岁 因“双侧膝关节间断肿胀、疼痛3年，加重10天。”入院诊断为“：“痹症（经络阻痹型）西医诊断：骨性关节炎” 体检：脊柱无畸形，生理曲度存在，无强直、无叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。双侧膝关节变形增大、压痛、屈伸不利，关节无红肿、积液、脱臼，下肢无水肿、静脉曲张。诊断为“骨性关节炎”。入院后给予1、运动康复治疗，2、 疏通筋脉，脉络宁20 ml 曲克芦丁20ml静滴每日一次，3 运动康复治疗 每日二次，4、针刺等治疗，症状改善.体检：脊柱无畸形，生理曲度存在，无强直、无叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：双侧膝关节无增大、无压痛、无屈伸不利，关节无红肿、积液、脱臼，下肢无水肿、静脉曲张。应患者及家属要求今日出院，出院后注意功能锻炼，继续服药。
孟宪政