产后出血医学.pptx

(postpartum hemorrhage)武汉大学中南医院 概念:胎儿娩出后24小时内出血量 超过500ml 者。发生率2%3%为分娩期严重的并发症 占孕产妇死亡的第一位子宫胎盘剥离面止血机制1.子宫肌纤维的收缩和缩复 胎盘排出，子宫肌纤维收缩，螺旋动脉和静脉窦受压血流阻滞2.胎盘剥离面血栓形成 血液呈高凝状态，血流阻滞后血窦内血栓形成产后出血的病因产后出血的四大病因 子宫收缩乏力 最常见 70%80%胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍子宫收缩乏力 引发因素1.全身因素精神过度紧张过多使用镇静、麻醉剂孕妇合并有慢性全身性疾病：肝病、心脏病、血液病等2.子宫因素 子宫过度膨胀：多胎、巨大胎、羊水过多 肌纤维发育不良，如双角子宫、单角 子宫、或合并肌瘤 子宫肌水肿渗血：妊高症、严重贫 血、子宫胎盘卒中 子宫收缩乏力子宫收缩乏力3 产科因素产程长、滞产、难产，产妇过度疲劳产科并发症 胎盘早剥前置胎盘 妊娠期高血压疾病胎 盘 因 素 剥离后滞留：胎盘滞留宫腔原因：膀胱膨胀，宫缩乏力血窦开放 剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫所致。剥离血窦开放出血 嵌顿：宫颈内口处收缩,形成缩窄，不 能排出粘连或植入：胎盘绒毛粘连或植入肌层残留：胎盘小叶、副胎盘、部分胎膜残留软产道损伤的因素 外阴组织弹性过差 宫缩过强、产程过快，胎儿过大 接产时未保护好会阴 阴道手术助产不当软产道损伤的分度度 会阴皮肤黏膜裂伤，未累及肌层度 裂伤达会阴体肌层，但未累及肛门括约肌度 肛门外括约肌部分或全部断裂度 直肠前壁被撕裂，暴露直肠腔凝血功能障碍 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再障、血友病等妊娠并发症导致的凝血功能障碍：妊娠高血压疾病 胎盘早剥、羊水栓塞、死胎 临床表现 1 阴道流血 2休克症状临床表现及诊断检测出血量的方法 称重法:1.05g=1ml 容积法:面积法:10cm*10cm=10ml 宫缩乏力与软产道损伤出血的鉴别出血发生时间 出血特点子宫收缩情况对宫缩剂的反应对宫缩剂的反应宫缩乏力胎盘娩出后阵发性色暗红 软好，流血减少软产道损伤 胎儿娩出后即出血持续性色鲜红 硬无明显效果治 疗 原则：针对原因止血 补充血容量纠正休克 预防感染 子宫收缩乏力性出血的处理最有效的方法是 加强宫缩1.按摩子宫2.应用宫缩剂：催产素、麦角新碱、前列腺素类药物（米索前列醇、卡前列甲酯）3.宫腔填塞纱条：自宫底由内向外填紧，24时后取出，用催产素，警惕宫内隐性出血子宫收缩乏力性出血的处理腹部-阴道双手压迫子宫法子宫腔内正确的填塞纱布法错误的填塞法4.结扎子宫动脉上行支，或髂内动脉 5.栓塞血管：髂内动脉，子宫动脉 6.切除子宫：难以控制时，危及产妇生命时 子宫收缩乏力性出血的处理盆腔血管解剖示意图子宫动脉上行支结扎胎盘因素出血的处理胎盘因素出血的处理 已剥离者：导尿，加强宫缩促使排出 剥离不全或粘连者：人工徒手剥离 胎物残留：钳刮或刮宫 嵌顿者：松解后取出 植入者：徒手剥离无界限，困难 牵拉时内陷，子宫 切除或保守治疗徒手剥离胎盘123软产道损伤的处理原则缝扎出血的血管分层缝合，关闭死腔必要时放置引流管软产道损伤的处理宫颈裂伤：直视下检查 裂伤小于1cm无活动性出血时，不缝合 反之须缝合 注意：第一针在裂口稍上方 最后一针在距宫颈外侧0.5cm 累及子宫下段时经腹修补术阴道裂伤：底部不留死腔 不能缝穿直肠壁 会阴裂伤：按层次部位 凝血功能障碍的处理 补充血小板或凝血因子 必要时抗凝治疗必要时抗纤溶治疗处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血产后出血产后出血产后出血预预 防防 能明显降低产后出血的发生率 1 产前预防：重视产前保建 2 正确处理产程 3加强产后观察 子 宫 破 裂（rupture of uterus)概念：子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生的破裂 为分娩期严重的并发症 其发生率是衡量产科质量标准之一分类 按原因 自发性、损伤性 按时间 妊娠期、分娩期 破裂程度 完全性 不完全性 部位 体部 下段原 因梗阻性难产：胎先露下降受阻，强烈宫缩致子宫破裂损伤性子宫破裂：宫口未开全，行助产术 内倒转术 腹外伤子宫疤痕：剖宫产、肌瘤挖除术宫缩剂使用不当：适应证不当，剂量过大，过于敏感（例子）临床表现多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两阶段先兆子宫破裂剧痛难忍病理性缩复环子宫下段压痛明显排尿困难、导尿有血尿胎心改变子宫破裂 分完全性和不完全性完全性：完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小不完全：不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛诊断与鉴别诊断病史+临床表现 典型者可诊断以下情况诊断困难 胎盘覆盖破裂口 子宫后壁破裂 不完全性破裂无明显症状者阴道检查(先露上移,宫口缩小,触及破裂口)B超检查:了解胎儿与子宫的关系,破口部位鉴别诊断：胎盘早剥 难产并腹腔感染处 理1.先兆子宫破裂：立即抑制宫缩，尽快剖宫产，防止破裂。2.已经破裂：抗休克+手术治疗抗感染子宫修补：第一胎，破口小且整齐，感染轻者，作裂口修补术子宫次切：破口大，不整齐或感染明显者子宫全切：破口延至宫颈，全切术预防加强围产期检查严格掌握宫缩剂的使用指征避免粗暴的阴道手术操作对疤痕子宫试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征 5.内倒转术及碎胎术应在麻醉下进行羊水栓塞定义是指分娩过程中羊水进入母体血循环,引起肺栓塞、休克、DIC、肾功衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。发病凶险、死亡率高（80%）发生率发生率:4-6/10:4-6/10万万 宫腔压力增高宫腔压力增高 超过静脉压超过静脉压 使胎膜破裂羊水使胎膜破裂羊水 宫颈静脉宫颈静脉 通过通过 胎盘部位血窦胎盘部位血窦 异常通道异常通道 进入血液循环进入血液循环病因三要素发生与下列因素有关:宫颈撕伤多有胎膜早破或人工破膜病史急产或宫缩过强常有催产素引产或加强宫缩史前置胎盘或胎盘早剥子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺病理病理病理病理生理生理生理生理弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)(DIC)(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，在血管内产生大量的微血栓，在血管内产生大量的微血栓，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白消耗大量凝血因子及纤维蛋白消耗大量凝血因子及纤维蛋白消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使原，致使原，致使原，致使DICDICDICDIC发生发生发生发生急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)(ARF)(ARF)由于休克和由于休克和由于休克和由于休克和DICDICDICDIC，肾急性缺血，肾急性缺血，肾急性缺血，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭导致肾功能障碍和衰竭导致肾功能障碍和衰竭导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子羊水内有形物质直接形成栓子羊水内有形物质直接形成栓子羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血经肺动脉进入肺循环阻塞小血经肺动脉进入肺循环阻塞小血经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压管引起肺动脉高压管引起肺动脉高压管引起肺动脉高压过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引起I I I I型型型型变态反应，立即出现休克，心变态反应，立即出现休克，心变态反应，立即出现休克，心变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭肺功能衰竭肺功能衰竭肺功能衰竭羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞临床表现 发病突然，常出现于临产时，尤其是第一产程末破水后，子宫收缩较强时，或用催产素引产时。临床经过大致有三个阶段。呼吸、循环衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡DIC引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害诊断1.临床表现胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。2.实验室检查BPC、PT、F I B、3P实验等血液内（下腔静脉血）检查羊水成分肺部X线摄片弥散性点片状浸润影EKG 右心扩大 ST段下降尸检 肺泡出血 心内血可见羊水成分预防预防尽量避免不必要的产科干预尽量避免不必要的产科干预预防（一）1 严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手术指征。在宫缩间歇期破膜。剖宫产应尽量吸尽羊水再娩胎头2 合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，对死胎及胎膜早破者更应谨慎3 急产或产力 过强酌情用宫缩抑制剂，在宫缩间歇破膜，放尽羊水预防（二）4 避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术5 严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细针，技术应熟练准确。避免反复穿刺。处理原则：迅速纠正休克，解除肺动脉高压，纠正缺氧及心衰DIC：早期抗凝，晚期抗纤溶，同时补充凝血因子预防及治疗肾功衰 一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抗抗抗抗 过过过过 敏敏敏敏改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭防止防止防止防止DICDIC和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生抗抗抗抗 休休休休 克克克克羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）供氧保持呼吸道通畅抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素 氢化可的松或地塞米松缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞抢救（抗休克，防治DIC）抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙防治DIC肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞抢救（其他）预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染 广谱抗生素预防感染羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞产科处理产科处理原原则则上上在在产产妇妇呼呼吸吸循循环环功功能能明明显显改改善善，并并纠正凝血功能障碍后进行纠正凝血功能障碍后进行第一产程发病，立即剖宫产去除病因第一产程发病，立即剖宫产去除病因第第二二产产程程发发病病，应应在在抢抢救救产产妇妇的的同同时时阴阴道道助助产产对对无无法法控控制制的的产产后后出出血血，在在抢抢救救休休克克的的同同时时，行子宫切除术行子宫切除术