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脑梗死病例康复治疗方案
一、 一般情况
1. 基本信息：
病历号:XXXXXXXX
姓名：王XX 性别：男 年龄：73岁
职业：退休老干部 爱好：健身手球、听歌、散步
2. 病史:
(1) 既往史:高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、冠心病、慢淋等多种病史。
(2) 现病史:① 10月前突感左侧肢体乏力，伴头晕,查头颅MRI:右侧基底节区腔隙灶。经治疗后患者肢体乏力进行性加重,直至左侧肢体活动受限,不能行走，伴口角歪斜、言语含糊，查头颅MR：右侧脑室旁急性脑梗死。② 2、3月余前出现双腿不自主抖动，下肢乏力，考虑不安腿综合征.
3. 查体：
体温:36.5℃ 脉搏：85次/分
呼吸：20次/分 血压:135/69mmHg
神清,精神可，步态不稳，伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音，心率齐,未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧下肢直腿抬高实验50度阴性，4字试验阴性.
二、 康复评定
1. 脑损害严重程度 NIHSS评分：3分 意识：清晰
2. 运动功能(左侧为麻痹侧）
(1) 肌力：

屈肘肌群
伸肘肌群
屈腕肌群
伸腕肌群
手指伸肌群
手指屈肌群
上肢
3
3
2
2
2
2

屈髋肌群
伸髋肌群
屈膝肌群
伸膝肌群
背屈肌群
跖屈肌群
下肢
3
4
3
4
3
4
(2) 肌张力:改良Ashworth评分1级
(3) 关节活动度（主动）:

外展
前屈
后伸

肩关节
80°
100°
20°

伸展

肘关节
150°

内旋
外旋

前臂
80°
80°

背伸
掌屈

腕关节（水平）
30°
45°

掌指关节伸展
近端指间关节伸展
远端指间关节伸展
拇指外展内收
外展
指关节
60°
50°
45°
5°
30°
(4) Brunnstrom评分：上肢4期、手4期、下肢4期
(5) 平衡功能：坐位平衡3级 、立位平衡3级
(6) 步态分析：左侧（麻痹侧）支撑相缩短,髋屈曲不充分，踝背屈不充分，行走较缓慢，协调性略差
3. 感觉功能 正常
有疼痛，部位：肩部、上臂外侧，VAS评分：2分
4. 认知能力：记忆力减退
5. 辅助工具：手杖
6. 日常生活活动能力：
ADL评分:改良barthel指数
项目
评分标准
评分
1、大便
0=失禁或昏迷； 5=偶尔失禁（每周〈1次）； 10=能控制
10
2、小便
0=失禁或昏迷或需由他人导尿； 5=偶尔失禁（每24小时〈1次，每周>1次)； 10=能控制
10
3、修饰
0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙
3
4、如厕
0=依赖别人； 5=需部分帮助； 10=自理
10
5、吃饭
0=依赖别人； 5=需部分帮助； 10=全面自理
10
6、转移
0=完全依赖别人，不能坐; 5=需大量帮助（2人)，能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导；
15=全面自理
12
7、活动
0=不能动； 5=在轮椅上独立行动; 10=需1人帮助步行； 15=独立步行（可用辅助器）
12
8、穿衣
0=依赖； 5=需一半帮助； 10=自理
5
9、上下楼梯
0=不能； 5=需帮助； 10=自理
0
10、洗澡
0=依赖; 5=自理
1
总计：73分，生活基本自理,需部分帮助
三、 主要康复问题
1. 肌张力略高
2. 肩关节外展、前屈、后伸活动受限
3. 腕关节屈伸肌力较差、活动受限
4. 手指抓握力不足、伸直受限
5. 对指活动完成度有待提高
6. 患腿负重能力有待提高
7. 髋屈曲、踝背屈不充分
8. 提高身体协调能力
9. 提高日常生活能力
四、 康复目标
近期目标：
1. 在每次进行康复治疗后,肌张力和疼痛得到缓解，主动关节活动度有小幅度增加，可顺利完成一些上肢和手部精细活动，如：前臂旋后、腕水平屈伸、伸指、对指等活动.
2. 一周后，活动受限的关节主动活动度增加10°-15°;可完成上肢和手部精细活动的次数增加；增强患腿负重能力,可手扶栏杆单腿站立，提高体力；身体协调性有所提高。
3. 两周后，活动受限的关节主动活动度增加30°左右；可完成上肢和手部精细活动的种类和次数增加；患腿负重能力增强,可单腿站立；身体协调性提高.
远期目标:
关节活动度维持在完成日常生活所需的功能活动度范围内,患者能够独立完成日常生活活动。
五、 治疗方案
1. 上肢牵伸
2. 上肢主动活动练习
3. 手指精细活动练习
4. 日常生活活动练习
5. 下肢训练
6. 医疗体操
具体治疗方法:
1. 上肢牵伸：主要牵伸肩、肘、腕、手部的屈曲肌群，以降低肌张力，改善关节活动范围。
①手法牵伸：手法松解肩肘部屈曲肌群肌腱，选择合适的体位牵伸肌肉,利用Bobath技术中的“影响张力性姿势”来抑制异常肌张力。
②自我牵伸：利用桌子和墙面，进行各关节各方向的牵伸。
2. 上肢主动活动练习：
①肩关节各个方向主动活动，如前屈、后伸、外展、内收等
②肩胛骨前伸活动，可在前方放置物体来促进前伸
③上肢多关节复合动作,以旋转对角线方向运动为主
④前臂旋前、旋后
⑤腕关节水平屈伸
注意:活动前先进行牵伸，放松紧张的屈肌
3. 手指精细活动练习：
①指关节被动活动
②利用牵张反射，诱发伸指活动
③拇指主动内收、外展活动
④对指活动
4、日常生活活动练习：
①系、解扣子
②使用餐具、端碗吃饭
③开关门
④生活用品的使用,如遥控器、手机等
⑤坐站转移练习
5、下肢训练:
①直腿抬高
②仰卧位,患腿外展,小腿悬于床外，先屈髋、屈膝、背屈踝将脚抬到与床面平行,再做髋内收、伸膝动作将腿平放于床
③坐位膝关节屈伸,坐位、站位踝背屈练习，必要时加沙袋做阻力
④双脚分开站立做下蹲动作，或手扶栏杆,抬起健腿，做下蹲动作
⑤抬腿踏步动作,尽量屈髋（站不稳可扶栏杆）
6、 医疗体操：根据患者的具体情况制定，重点突出两侧肢体的主动活动，加强肢体的精细分离运动，提高协调控制能力，如：
①双手于身体前方合掌前伸、上举、放下，再在臀部后方合掌。
②双手置于身体前方，在手腕处交叉，一边做旋后动作一边上举到最高位置，后左右手分开在身体两侧一边做旋后一边放下，重复。
③一侧下肢向前迈步的同时，对侧上肢向前出拳,伸展手指至完全打开,再握拳收回至于背后，左右两边重复各两次。
④一侧下肢向前迈一步，踝关节保持背屈，弯腰另一侧手触摸膝盖，左右交替练习。
六、 总结