护理文书书写质量检查评价标准.doc

护理文书书写质量检查评价标准
项目
内 容
分值
项目
内 容
分值
体
温
单
1、□按规定打印体温单(满页打印)
2
一 般
、
重
症
记
录
单
20、□重症记录实时记录,记录与医嘱一致
4
2、□按规定测量、记录体温
4
21、□重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时
3
3、□体温单血压记录正确
2
22、□入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录
单上并签字
4
4、□体温单呼吸记录正确
2
23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分
2
5、□体温单出入量记录准确
2
24、□突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉
2
6、□体温单每日有大便记录
2
25、□准确记录护理措施和效果,使用量化标准
2
7、□体温单每周有体重记录
2
26、□特殊治疗，特殊检查有连续记录
2
8、□有过敏药物的患者，体温单上有记录
4
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管
情况、回病房时间
4
医
嘱
单
9、□出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、□健康教育内容与疾病相符
2
10、□医嘱执行时间正确
2
29、□准确记录出入量
2
11、□医嘱底栏有护士签名
1
30、□有转入记录,同新住院护理记录，内容全面
2
12、□皮试结果有记录，执行时间正确
4
31、□抢救结束后6小时内完成记录
3
评
估
单宣教单
13、□首次评估6小时内完成
2
手术清点单
32、□有手术物品清点单，物品数量正确
4
14、□评估项目不遗漏（遗漏一项扣1分，最多3分）
3
33、□无菌包监测合格,灭菌标识粘贴在手术物品清点单背面
4
15、□评估记录与病情相符
3
34、□手术名称准确
4
16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）
2
35、□巡回护士按规定签字
2
17、□评估单齐全（缺少一种扣1分）
3
36、□器械护士按规定签字
2
18、 □宣教内容全面及时(新入院、治疗期间、手术前后、出
院时）
2
输血单

37、□输血观察记录单填写完整、准确
3
19、□责任护士对每次宣教效果评价真实
2
38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整
3