上消化道出血临床路径WORD版.doc

上消化道出血临床路径
（2011年版）
一、上消化道出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为上消化道出血（ICD-10:K92。204）。
（二）诊断依据.
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(Ann Intern Med,2010,152（2）:101–113、胃肠病学杂志译文，2010,15(6）:348–52）；急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案）（《中华消化内镜杂志》2009，26(9）449–52）；肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州）（《内科理论与实践》2009，4：152–158).
1.有呕血和/或黑便。
2。有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。
3。胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者.
（三）治疗方案的选择。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(Ann Intern Med,2010，152（2）：101–113、胃肠病学杂志译文，2010,15(6)：348–52）；急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案）(《中华消化内镜杂志》2009，26（9）449–52）；肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）（《内科理论与实践》2009，4：152–158）。
1.维持生命体征平稳,必要时输血。
2。应用各种止血药物、抑酸药物。
3。内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。
（四）标准住院日为3–4日。
（五）进入路径标准。
1。第一诊断必须符合ICD-10:K92。204上消化道出血疾病编码.
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六）住院期间检查项目。
1。必需的检查项目：
（1)血常规、尿常规、大便常规＋潜血;
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒,HIV，梅毒）;
（3)胸片、心电图、腹部超声；
（4）胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
（１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；
（２）DIC相关检查；
（３）超声心动图。
（七)治疗方案与药物选择。
1。根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
2。建立快速静脉通道，补充血容量.
3。对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。
4.输血指征：
（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率>120次/分.
（2)血红蛋白〈70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽.
5。抑酸药物：
（1）质子泵抑制剂(PPI）是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血.
（2）H2受体拮抗剂(H2RA）仅用于出血量不大、病情稳定的患者.
6。生长抑素和垂体后叶素：必要时选用。
7。必要时可以选用止血药.
8。内镜检查：
（1)系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行.
（2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
（八)出院标准。
经内镜检查发现出血已经停止,但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。
1。生命体征平稳，尿量正常。
2。恢复饮食，无再出血表现。
(九）变异及原因分析。
1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸)，造成住院时间延长.
2。因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病）,建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段.
4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。
5。入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。
二、上消化道出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者(ICD—10:K92.204)
患者姓名： 性别: 年龄: 门诊号： 住院号：
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日：3–4日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 安排入院常规检查
□ 上级医师查房及病情评估
□ 根据病情决定是否输血
□ 签署输血、内镜和抢救同意书
□ 仍有活动性出血，无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 根据病情决定是否输血
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 完成内镜检查,必要时内镜下止血
□ 仍有活动性出血,无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水,记出入量
□ 静脉输液（方案视患者情况而定)
□ 静脉抑酸药
临时医嘱：
□ 生长抑素/垂体后叶素（必要时）
□ 抗生素（必要时)
□ 止血药(必要时）
□ 输血医嘱（必要时)
□ 心电监护（必要时)
□ 吸氧(必要时)
□ 监测中心静脉压（必要时)
□ 保留胃管记量(必要时)
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）
□ 胸片、心电图、腹部超声
□ 胃镜检查前感染筛查项目
□ 建立静脉通路,必要时插中心静脉导管
□ 血气分析
□ 吸氧(必要时）
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重
□ 禁食水，记出入量
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
□ 静脉抑酸药
临时医嘱:
□ 抗生素(必要时)
□ 止血药（必要时)
□ 吸氧(必要时）
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能.
□ 输血医嘱（必要时）
□ 保留胃管记量(必要时）
□ 心电监护（必要时)
□ 监测中心静脉（必要时）
□ 胃镜检查，必要时内镜下止血

主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）

病情
变异
记录
□无 □有，原因:
1.
2.
□无 □有，原因：
1。
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第3–4天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程
□ 观察有无胃镜检查并发症
□ 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案
□ 住院医师完成病程记录
□ 决定能否拔除胃管,允许患者进流食
□ 继续监测重要脏器功能
□ 仍有活动性出血,无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重
□ 静脉抑酸药
□ 既往用药
□ 开始进流食（出血已止者)
□ 静脉输液(出血已止者可适当减少输液量）
临时医嘱：
□ 针对上消化道出血的病因治疗(必要时）
□ 止血药（必要时）
□ 抗生素（必要时）
□ 心电监护(必要时)
□ 血常规、肝肾功、电解质
□ 记24小时出入量
□ 上腹部CT（必要时）
□ 吸氧(必要时）
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 指导患者饮食
病情
变异
记录
□无 □有，原因:
1。
2。
护士
签名

医师
签名

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